miércoles, agosto 02, 2017

En defensa de la filosofía

La relación entre la teoría y la práctica (entre la reflexión y la acción) siempre es inestable, conflictiva. Muchos ven en la reflexión una actitud diletante. Otras (más pocos) ven en la acción una forma de evadir el fondo de los problemas. Puede haber una retórica especulativa que se queda en la carreta. Pero también una retórica de la acción que desconoce la complejidad. Ante los problemas sociales (acuciantes todos), no conviene la pasividad reflexiva (quedarse en el mismo sitio), pero tampoco la actividad irreflexiva (correr sin dirección).

Yo creo en la importancia de las ideas, de la reflexión y, si se quiere, de la filosofía. Creo que, en las discusiones públicas, falta un mejor conocimiento y entendimiento de los problemas. Muchas veces se confunden las causas con las consecuencias. Otras se evaden los debates complejos (trágicos). Otras más se ignoran los dilemas éticos. En los debates sobre el sistema de salud, estas tendencias suelen ser más acentuadas. 

Quiero rescatar la importancia de la filosofía y, en particular, de cuatro reflexiones fundamentales para entender los problemas del presente y construir un mejor futuro para nuestro sistema de salud. No son las únicas, pero son en mi opinión imprescindibles. 

Tragedia de los comunes: nuestro sistema de salud, mucho más que en otros países de la región, es una bolsa común, una gran “vaca” a la que aportamos nuestras contribuciones e impuestos. La salud la pagamos colectivamente. Este hecho resuelve un problema de equidad y acceso, pero genera al mismo tiempo un problema diferente, de incentivos, una tendencia al sobreconsumo o la sobrexplotacion, como ocurre típicamente con el uso de recursos y áreas comunes. El caso de Mipres es paradigmático. La bolsa es de 2,5 billones y está destinada a pagar por medicamentos innovadores y servicios complementarios a la salud que no hacen parte del plan de beneficios. Cada prescriptor está beneficiando a un paciente particular, pero restándole potenciales beneficios a los demás pacientes. Es un dilema inquietante y tiene mucho que ver con los problemas financieros del sistema de salud. Mejores incentivos, mayor conciencia del problema y mayor transparencia son aspectos claves en este contexto. 

Ingeniería social utopista vs. gradualista: muchos conciben los problemas sociales como grandes debates ideológicos: si tan solo desapareciera el negocio o la injerencia estatal, esto es, el Estado como remedio esencial o patología irremediable. Yo prefiero una visión distinta, que no parte de cero, que tiene en cuenta las capacidades de la sociedad, el know-how colectivo que unas veces reside en el sector público y otras en el privado. Los esfuerzos reformistas deben reconocer las capacidades y potenciarlas. Sea lo que fuere, la discusión filosófica sobre el énfasis y el alcance de la reforma a la salud es fundamental. Yo seguiré defendiendo la ingeniería social gradualista (el término es de Karl Popper) y combatiendo el utopismo y la simplificación ideológica.

¿Cuánto vale un año de vida saludable?: no es una pregunta fácil, pero es inevitable. ¿Debe el sistema de salud pagar por un medicamento que cuesta cientos de millones de pesos y brinda, a lo sumo, unas semanas más de sobre vida? Más que responder si o no, los sistemas de salud, en todo el mundo, han establecido (con mayor o menor éxito) procedimientos participativos para lidiar con este dilema ético. En Colombia, la Ley Estatutaria da algunas pistas, pero no nos brinda todas las respuestas. Con frecuencia, el dilema debe ser resuelto por el profesional de la salud, por una junta de profesionales, por los jueces o por todos conjuntamente, de manera tal que se tengan en cuenta las circunstancias de cada caso particular y la tragedia de los comunes descrita anteriormente. 

Las dificultades de comparar costos y beneficios: a las vacunas, las becas crédito, las campañas preventivas, se sumarán pronto el tamizaje neonatal y otras obligaciones legales. ¿Cómo hacerlo? Por medio de mayores recursos por supuesto, pero las restricciones presupuestales son una realidad inmanente de la función pública. Toca escoger, al menos el margen. El problema es que el análisis costo-beneficio está lleno de supuestos cuestionables y discrepa con frecuencia de las valoraciones sociales. En general, los enfoques meramente utilitaristas son equivocados, pero también lo son aquellos que abogan por mayores beneficios a cualquier costo. La claridad conceptual y filosófica vuelve a ser, como en los casos anteriores, fundamental. 

14 comentarios:

Luz María Rivas Montoya dijo...

De acuerdo...usted fue mi profesor en el Programa de Alta Gerencia, me inspiró junto con el profesor Molina a hacer mi Ph.D. Del cual me gradué hace tres años...lo admiro y le deseo lo mejor

Martha Ruiz dijo...

Esto me hace pensar como la filosofía que inevitablemente precede a la práctica...muchas veces no la alcanza..disyuntivas de si pero no son la cotidianidad en los temas de salud.Es importante reconocer los grandes logros que en esta materia y bajo su administración se han conseguido y ya son de público conocimiento...sin embargo si pero no... entiendo que significa no poder lograr todas las metas,sobretodo en un tiempo limitado,pero no olvidemos que somos "humanos" y que las limitaciones de la gestión de lo publico no son pocas. Apoyo su gestión y aprendo todos los días con sus reflexiones.

JORGE LUIS MORA dijo...

Ministro, Ud tiene razón cuando induce a pensar que las soluciones complejas: hay que buscarlas en la filosofía. La economía por sí sola no resuelve pragmáticamente nuestro sueño de salud universal.
Mis parabienes y salud ministro estrella.
Jorge Luis Mora F.

alirio osorio garcía dijo...

Distinguido

Alejandro

Reciba mis mas sinceros
y solidarios saludos

en compania de mi familia.

muy cordialmente
alirio osorio garcia

Esplandián dijo...

Excelente artículo, Alejandro. Saludos

Miguel Angel Peña Arcila dijo...

Muy buen articulo mas de esto porfavor y menos politica.

jairo gomez dijo...

Señor Ministro Alejandro Gaviria, reciba primero que todo un caluroso y afectuoso saludo desde la frontera Colombo – venezolana de mí amada Cúcuta, En estos momentos de complejidad y tensión por la situación económica, social y política de Venezuela, y las situaciones propias de mi ciudad Cúcuta, la relación entre la teoría y la práctica resulta complicado, la combinación de necesidades es una preocupación general y solo podemos mejorar con un pensamiento progresivo y una acción basada en evidencia y no en subjetividad. Se requiere de un esfuerzo local pero también de un esfuerzo del gobierno nacional. Con la llegada de ciudadanos venezolanos a Cúcuta se requiere de estrategias controladas, colaborando al hermano venezolano sin desequilibrar aún más la situación de la ciudad. Personalmente agradeceria su intervención directa, por su capacidad de analisis social.

Como siempre mi mayor sentido de admiración y respeto hacia Alejandro Gaviria, gran incentivador para la búsqueda del conocimiento y análisis de situaciones. Espero que su salud este cada día mejor, bendiciones para su familia.

Ministro ¿El ciudadano que quiera enviarle un escrito de manera personal a qué cuenta de correo electrónico puede escribirle?

Feliz día.

Alejandro Gaviria dijo...

Jairo: gracias por su mensaje. Escríbame a agaviria@minsalud.gov.co. Saludos.

Esplandián dijo...

Alejandro: pensé en otro problema del sistema de salud sobre el cual vale la pena filosofar:

1. El sistema de salud es público, es decir que es financiado por el Estado con recursos de los ciudadanos y de los impuestos.

2. Es ampliamente sabido que el sistema está desfinanciado, por diversas razones (nuevas tecnologías, crecientes necesidades, falta de definición de lo que el Estado debe cubrir, etc.). Esto implica que: (a) los recursos que el Estado gira a las EPS muchas veces no alcanzan para cubrir los gastos de los usuarios; y (b) las EPS tienen con las IPS una deuda sistémica, creciente, etc.

3. A pesar de que el sistema es público y está desfinanciado, las IPS tienen la obligación de declarar y pagar al Estado impuestos, retenciones mensuales, autorretenciones mensuales, etc., sobre TODOS sus ingresos (causación). Esto es: incluso sobre aquellos ingresos que de manera sistemática quedan como cuentas por cobrar y sobre los cuales no hay ningún recaudo de efectivo.

4. Si bien es cierto que al final las IPS pueden "descargar" o dar de baja una cuenta por cobrar que no es pagada por las EPS, el proceso para hacerlo es engorroso, largo y requiere tener la certeza de que la cuenta por cobrar se va a perder. Para obtener esta certeza, es normal que transcurra mucho tiempo (mientras se concilia cartera con la EPS, la EPS propone planes de pago, capitalizaciones, o incluso mientras la EPS se liquida y se aclaran las cuentas de la liquidación).

5. En conclusión, por un lado el Estado no tiene los recursos para que las EPS le paguen a las IPS todas sus facturas, lo cual es un hecho evidente y aceptado por el mismo Estado. Pero por el otro lado, las normas vigentes del Estado obligan a las IPS a utilizar su flujo de caja para anticipar el pago de impuestos al mismo Estado encargado de fondear al sistema. Este anticipo de impuestos es mensual (via retenciones en la fuente y autorretenciones en la fuente) y anual por la vía de la declaración de renta. ¿Tiene esto sentido?

Saludos,




Dreamer dijo...

Me hubiese gustado usar un medio más personal para decirle las siguientes palabras. Lo admiro.
Oro por el examen que se realizará en próximos días, porque tengo fe en que Dios le concederá mejoría, el mundo necesita mucho de usted, tiene demasiadas cosas que transformar, demasiadas huellas que marcar, además porque deseo tener la fortuna de que alguna vez pueda asistir a una de sus clases o recibir sus enseñanzas de manera personalizada (hoy aprendo con sus publicaciones).
Quiero que este mensaje sea tan fuerte que contrareste toda esa mala energía que personas con vacíos manifiestan, a las cuales no se les debe gastar un minuto valioso.
Admiro su coraje, su mente tan profunda, su determinación en que su camino sea conforme a su moral.
Mis respetos Alejandro Gaviria.

jairo gomez dijo...

Sr Alejandro Gaviria gracias por responder y por la información, pero el documento que he pensado enviarle es para Alejandro Gaviria y no para el Ministro, ¿de todas formas el correo sigue siendo agaviria@minsalud.gov.co o existe un correo más personal?

Espero de todo corazón que el jueves le vaya muy bien en su cita médica. Saludos.

pachocivico dijo...

Ministro Gaviria, nuestro abrazo por su recuperación total y x favor reconvenir al super salud Dr Norman que cuando visite las regiónes se comprometa d corazon y no con mentiras piadosas.Esperamos q su columna en Defensa de la Filosofía, sea un camino hacia la reivindicación saludable de las EPS q nos han engañado y asesinado ciudadanos q siempre hemos cumplido

Frayerth Artunduaga dijo...

Hola señor Ministro, excelente artículo como siempre pero en la parte de los comunes, con respecto a las EPS, estoy de acuerdo con lo que comenta Esplandián y pachocivico, sabe que no es la primera vez que en una de sus reseñas comento esto que voy a mencionar, las EPS están acabando con el sistema de salud en Colombia, no es lógico que las EPS, en especial la misma de siempre (saludcoop, cafesalud y ahora llamada medimás) se siga robando la plata de la salud de Colombia. Esta EPS que ha cambiado más de nombre que Kosovo, ya le había comentado que hacen convenios con clínicas chimbas que arman de un día para otro y que sus servicios no son malos, son pésimos, y para colmo, ahora todo examen o consulta con especialista es directamente con el hospital departamental (En el caso de Pitalito) gastando el dinero del Estado en medicamentos, por ser hospital público y en general la EPS no paga sus deudas, más el dinero que le pagamos como cotizantes más el dinero que el Estado les da. Es cierto que antes el dinero en los hospitales se los robaban (Cosa que sigue pasando), no había una amplia atención, ni capacidad de atención, etc, pero la solución no es botar el dinero en las EPS pa que se roben el dinero y a nosotros los usuarios nos dejen como a colombianita, mamando, pero eso si cada mes hay que pagarles para que ni se dignen en atendernos. El Estado se mal acostumbró a que todo se diera en concesión o contratado, para "evitar la corrupción", cosa que pasa lo contrario, por ejemplo, el ICBF en muchos de sus programas nutricionales contrata con "Fundaciones" para que hagan seguimiento nutricional a madres gestantes y niños menores de 5 años en estado de desnutrición. Estas fundaciones lo único que hacen es robarse la plata (Y LO AFIRMO PORQUE UN FAMILIAR TRABAJA EN UNA DE ESAS "FUNDACIONES") en los cuales supuestamente deben hacer un seguimiento con nutricionista, psicólogos, docentes, enfermeras, gestores, etc, para que los niños desnutridos de Colombia, salgan de esa condición, pero ni siquiera hay una interventoría seria, la nutricionista con tal de no ir al campo inventa valores, se supone que todos deben ir juntos para que el docente hable con el niño, la psicóloga con los padres, y la nutricionista con la enfermera tomen las mediciones, etc y cada quien va una vez cada dos meses en distintas oportunidades y tienen el descaro de citar a las personas a un sitio determinado para la entrega de los suplementos, cuando se supone que el ICBF en el contrato paga el viático para que todos vayan hasta el sitio donde vive la persona afectada, ahhhhhh, pero todos los datos chimbos e inventados si deben estar al día en el Cuéntame. ESE ES EL PECADO DEL ESTADO COLOMBIANO Y SU SISTEMA DE SALUD, botar el dinero en EPS y empresas que se lucran con el dinero de los colombianos, para que el Estado "cumpla metas" mientras los más necesitados siguen cada vez peor, y estas empresas llenándose los bolsillos.

JGB dijo...

Ministro, le escribo porque estoy desesperada. Mi madre es pensionada del Magisterio. Fue tratada por un carcinoma papilar de tiroides. El seguimiento a su caso es indispensable. En este momento están cambiando de EPS y nadie da respuesta. Ni la Fundación Médico Preventiva (EPS actual), ni RED VITAL (quien ganó la licitación). Mi madre, como muchos colombianos, entregó su vida al trabajo y ahora que requiere atención médica, no la recibe.

Por favor ayúdenos.