viernes, julio 14, 2017

La epidemia de cesáreas


  1. El aumento de la tasa de cesárea, particularmente desde mediados de la década anterior, ha sido notable.  La tasa de cesáreas en Colombia pasó a ser una de las mayores del mundo.
  2. El aumento no ha sido uniforme a lo largo y ancho del país. Por el contrario, se ha concentrado en la región Caribe. En el departamento de Caldas, por ejemplo, la tasa no supera el 30%; en el departamento del Atlántico supera con creces el 70%. Estas diferencias regionales poco tienen que ver con diferencias demográficas o epidemiológicas y obedecen, por el contrario, a diferencias en los protocolos médicos y en las expectativas y preferencias de la gente.
  3. El crecimiento de las diferencias regionales ha sido también notable. Mientras la tasa de cesárea se multiplicó por dos o incluso por tres en los departamentos de la región Caribe, apenas aumentó levemente en Antioquia y los departamentos del eje cafetero. Esta divergencia no puede explicarse por causas epidemiológicas, demográficas o socioeconómicas.
  4. La educación de la madre está asociada positivamente con la decisión de tener un parto por cesárea. La probabilidad en cuestión es casi 15 puntos porcentuales mayor en una madre con educación superior que en una madre sin educación. Esta diferencia no se explica por diferencias subyacentes en las condiciones de salud o en el acceso a servicios. Y parece reflejar, más bien, diferencias en las preferencias y expectativas de las mujeres.
  5. Tampoco parecen existir grandes diferencias por tipo de afiliación. Una vez se tienen en cuenta las condiciones socioeconómicas y de salud, las tasas son similares, por ejemplo, entre las madres afiliadas al Régimen Contributivo y las afiliadas al Régimen Subsidiado.
Los hechos anteriores sugieren que, detrás de la epidemia de cesáreas, subyace un fenómeno de contagio social, esto es, un cambio en las expectativas y preferencias de la población que coincide (y retroalimenta) un cambio en los protocolos médicos. Ocurre, así, una dinámica de refuerzo mutuo: las mayores tasas de cesárea aumentan las expectativas y preferencias, lo que lleva, a su vez, a unas mayores tasas. La metáfora de una epidemia es adecuada en este caso. El contagio (social) es evidente.

Las implicaciones de las tendencias anteriores son sustanciales. Las más obvias son las financieras: la epidemia de cesáreas constituye un lastre para las finanzas del sistema de salud.  Pero las más evidentes son las de salud: las cifras sugieren que muchas cesáreas son injustificadas, esto es, que constituyen un caso casi paradigmático de sobretratamiento, lo cual tiene, en general, consecuencias adversas sobre la salud de la población.

(Las cifras de esta entrada fueron tomadas del trabajo de Alfonso E.A., Arcila A., Latorre M.L., “Atlas de variaciones geográficas en salud de Colombia”, elaborado por el Banco Mundial para el Ministerio de Salud y Protección Social).

28 comentarios:

Anónimo dijo...

No se puede ignorar el hecho de que los médicos mismos pueden estar incidiendo en este fenómeno, ya que prefieren programar los partos, no por riesgos comprobados para la madre y/o su crío, sino para no tener que estar pendientes del momento en que el bebé vaya a nacer naturalmente, por ejemplo un fin de semana. No tengo duda de que les venden a las mujeres la idea de que la cesárea tiene "beneficios" (menos estrechamiento de los músculos pélvicos y ciertas zonas "erógenas", menones poibilidades de que la forma de la cabeza del bebé se afecte, etc.) con tal de poder irse para Anapoima. No tengo datos "científicos" pero es lo que se oye por ahí, con demasiada frecuencia.

Luis Jorge Hernandez Florez dijo...

El modelo de salud colombiano asistencialista y basado en especialismo favorece una mayor ocurrencia de cesárea, ojalá el MIAS contribuya a cambiar esto.

Anónimo dijo...

Echarle la culpa al modelo mientras se omite la responsabilidad de quienes toman las decisiones es equivocado y eticamemente cuestionable.

OSCAR LAITON dijo...

Bien día. Este documento puede que aporte al tema en discusión de este post.
https://repository.javeriana.edu.co/bitstream/handle/10554/14854/LaitonBarcoOscarAlexander2014.pdf?sequence=1

Hernando Baquero dijo...

Apreciado Ministro,

La "epidemia" de Cesáreas tiene una multiplicidad de causas como usted bien lista en el documento. Una de las que ha cobrado importancia creciente en los últimos años es la "petición materna" basada en la autonomía del paciente.

Bien es conocido por todos, que la autonomía solo puede ser ejercida plenamente cuando existe una información suficiente con la evidencia necesaria.

El documento pdf de este link ( https://drive.google.com/file/d/0B42TAXkJ-TQAXzlQeTdqdHFVWVU/view?usp=sharing ) es una presentación que desde la neonatología he presentado en Congresos Nacionales e Internacionales de Pediatria , Neonatología y Gineco Obstetrica. El mensaje central es que la Operación Cesárea realizada por indicaciones médicas en la edad gestacional adecuada salva vidas y evita discapacidad , en caso contrario aumenta Morbimortalidad.

En Neonatología tenemos datos desde 2010 que con gusto podemos compartir.

Cordial Saludo


Pilar Otero Galindo dijo...

Es curioso como todos los que opinan son hombres, no significa que por ser hombres no puedan opinar, pero definitivamente en este caso el hecho de nunca experimentar la situación de embarazo si incide en la opinión. Soy mujer y hace cuatro meses tuve un bebé por cesárea, desde que quede embarazada quise tenerlo por cesárea porque tenía miedo a todo lo relacionado con el parto (no tengo que entrar a explicarle a nadie mis miedos ni a justificarme por sentirlos). Sin embargo, y a pesar de tener un miedo permanente sobre el parto natural, mi medico siempre me dijo que solo hasta el final del embarazo se podía saber si era o no necesario hacer la cesárea, que lo importante era que el bebé naciera bien (claro q a mi también me importa que mi bebé estuviera bien, pero no dejo de ser persona porr estar embarazada y también me importabaa q yo misma estuviera bien) y que la forma sólo al final se sabía (al final por las complicaciones que tuve durante el embarazo y por el tamaño del bebé tuvo q ser cesárea). Sin embargo, el no saber desde el principio que se me podría respetar mi deseo hizo, que ademas de todo lo duro que me tocó vivir en el embarazo (no se alcanzan a imaginar lo duro que fue) encima tuviera qie vivir con un miedo adicional por 9 meses, como si mi salud mental ya no estuviera lo suficientemente afectada. En ese sentido, considero que la mujer debe tener voz y voto en la forma de traer a su bebé al mundo, si quiere parto natural su médico deberá hacer todo lo posible para que así sea (a no ser que al final se presente alguna complicación médica q requiera cesárea). Y si la mujer quiere cesárea debbe hacerse la cesárea, punto. Porque la salud mental de la madre vale, y mucho!!!

Pilar Otero dijo...

Me encanta que finalmente alguien tenga en cuenta el deseo de la madre y no para invalidarlo, menospreciarlo o hasta juzgarlo. Mi pregunta es, porque en la OMS/OPS no se habla de eso?

Mía dijo...

Si pilar pero lo que no se informa es todas las comsecuencias de elegir la cesarea sin necesidad y me da tristeza que escojan cesarea por miedo del dolor. Un dolor por unas horas no te va a matar. Como no me mataron a mí los colicos de tres días que yo he vivido con la menstruación

Alfredo bernal dijo...

Esta discusión no debe ser de opiniones sexistas, no puede ser un acto de elección solo del paciente el la desicion del acto medico, tomada desde el profesional conjugando todas las variables de evaluación q permitan determinar la conducta a seguir, lógicamente siendo consensuado con la paciente Y SU FAMILIA.
Para invertir estas tendencias, debemos también analizar la causa del cierre precipitado y el bajo interés de apertura de servicios ginecobstetricia de baja complejidad. La respuesta es puramente comercial y de actitud de los profesionales. Se remunera mejor una cesaría y el profesional hasta menos tiempo y esfuerzo, pues es solo programar, media hora de procedimiento, control postqx y listo. El parto hasta más de un día de monitoreo, expulsión cuando toca y a la hora q sea, conclusión es más rentable remitir a alta complejidad.
Donde está la responsabilidad y compromiso de ginecobstetra a para cambiar este comportamiento?, como no existe entonces propongo pagar a mejor precio el parto y bajar las tarifas de la cesárea y esperemos unos meses para ver cómo la tendencia cambia su comportamiento

Alfredo bernal dijo...

Mia estoy completamente de acuerdo, si los profesionales hablaran de la seguridad del procedimiento, los tiempos de recuperación y beneficios del parto , las mujeres optarían más por el, es menos doloroso el dolor del parto q es en un corto periodo de tiempo q el dolor de una semana, la restricción de movimiento, los mayores cuidados postqx y los riesgos de infección de la cesaría.

Juan Daniel dijo...

Ministro, y si buscamos garantizar parto sin dolor a nuestras maternas sin contraindicación para el mismo en todos los niveles que lo permitan? El dolor también es una importante razón para una Materna buscar la cesárea.

Anónimo dijo...

Para Pilar: Soy una comentarista anónima de sexo femenino y madre de dos hijos que nacieron por parto natural. A mí lo que me llama la atención de su comentario es que usted le importe cinco quién pague por sus "deseos". Permítame aclararle que no es usted: somos todos con nuestros impuestos. La cesárea es mucho más costosa que el parto natural y no se justifica a menos que haya riesgos para la madre, para el niño o para los dos. Pero el miedo al dolor (o, como en el caso de ciertas mujeres, el deseo de que no se les estiren los músculos de ciertas áreas)por sí solo NO la justifica. Para el dolor, puede hacerse poner la peridural, y si no quiere, le pueden dar calmantes que no afecten al bebé para mitigar los dolores de las contracciones.
La cesárea no debería ser una "opción" o un "deseo", sino una medida extrema para los casos que así la justifiquen.

Alejandro Gaviria dijo...

Juan Daniel: De acuerdo, pero el fenómeno tiene otras causas. La ausencia de manejo de dolor (que no es absoluta) no explica ni los patrones temporales ni los espaciales. La epidemia tiene, en mi opinión, otras causas y por lo tanto require otros remedios.

Alejandro Gaviria dijo...

Enlazo la tesis de grado de Oscar Laiton:Determinantes e implicaciones de la demanda de la práctica de la cesárea en la atención del parto (pdf)

Enlazo también la presentación compartida por Hernando Baquero: Cesáreas- una nueva epidemia

Muchas gracias por los excelentes aportes a la discusión.

Alejandro Gaviria dijo...

Sobre la hipótesis de contagio social, su relación con las desigualdades espaciales y su forma de estudiarse y analizarse empíricamente, comparto este artículo que escribí hace un tiempo. Sigue siendo relevantem, creo, como guía metodológica para ahondar en el problema y analizar más formalmente la hipótesis planteada.

ULAHY BELTRAN LOPEZ dijo...

Hace un par de años, publiqué una columna al respecto y la situación en Colombia no ha variado "Sistema de Salud 'cesareado'" (http://ulahybeltranlopez.blogspot.com.co/2014/05/sistema-de-salud-cesareado.html)y (https://www.elheraldo.co/columnas-de-opinion/sistema-de-salud-cesareado-153120) . En ese momento concluí mi escrito con las siguientes palabras: "En síntesis, tanto los pediatras como los gineco-obstetras ven al sistema de salud como la principal causa en Colombia para que las cesáreas estén realizándose en una proporción del triple a lo que recomienda la misma OMS. De igual forma, este hecho hace que se generen más problemas respiratorios en los niños que nacen así. Así las cosas, esta inquietud de salud pública debe ser un punto más en la agenda a resolverse de manera inmediata por parte de las autoridades del sector: ¡Colombia no puede seguir con un sistema de salud ‘cesareado’!"
...Tres años después sigue siendo Colombia un país "cesareado".

Alejandro Gaviria dijo...

Enlazo la muy interesante columnade Ulahy Beltrán.

Hernando Baquero dijo...

Pilar : Existe mucha y muy buena evidencia que una operación cesárea (independientemente de su motivación) aumenta los riesgos de patologías por inserción placentaria anómala y de histerectomías. Estos riesgos crecen al aumentar el número de cesáreas realizadas a la paciente; si bien, el riesgo numéricamente es pequeño, la severidad de las condiciones pueden llegar a poner en peligro la vida de la madre.

Basado en lo anterior sustento mi comentario que la madre debe conocer este "mayor" riesgo para poder ejercer la autonomía debidamente informada. NO es cierto que la operación cesárea carezca de riesgos.

Agrego que existe literatura reciente ( menos de 5 años ) que muestra que la microbiota de los seres humanos cambia dependiendo de si nacemos o no por vía vaginal. Datos preliminares asocian claramente la composición o "fenotipo" de nuestra microbiota con determinadas condiciones patológicas como síndrome metabólico, asma, etc.

Por último como Pediatra Neonatólogo afirmo que la operación cesárea justificada en una causa médica y realizada en la mejor edad gestacional posible salva vidas y previene Morbilidad.

Copio un par de Link con opiniones expresadas en medios nacionales y locales en años anteriores:

http://www.opinionysalud.com/advierten-aumento-de-ninos-prematuros-por-exagerado-uso-de-la-cesarea/
https://www.elheraldo.co/local/en-barranquilla-el-80-de-nacimientos-ocurren-por-cesarea-254483







Frayerth Artunduaga dijo...

Interesante discusión, pero leyendo los comentarios, enlaces registrados y preguntándole la opinión a mi madre y esposa (aún no tenemos hijos), considero que es algo más cultural y educativo que problema del mismo sistema de salud. Si en los colegios se educara de una mejor manera la sexualidad, muchos problemas de embarazos no deseados en menores de edad, contagios de ITS, la natalidad y la epidemia de cesáreas, se resolverían. Se puede educar para que las dudas, mitos y miedos del embarazo, parto y posparto, fuesen despejadas y lograr que las mujeres, por el bien de los neonatos y de ellas mismas, no vayan a tener posteriores complicaciones médicas al someterse a una cesárea. Creo que la solución está en concientizar a las madres gestantes y educar en el bachillerato a los jóvenes para que durante el embarazo, logren sobrellevar cualquier temor y durante el parto, decidan (Decidir porque los médicos no se querrán complicar con los partos naturales y es respetable también la decisión de una madre eligir cómo será el parto) elegir un parto natural, para evitar el riesgo innecesario de una cirugía, los riesgos mencionados por estos artículos en la salud del neonato, y eliminar el temor a los fuertes dolores del parto, de los puntos en la vagina o supuestas faltas de sensibilidad en las zonas erógenas.

FECOLSOG dijo...

DOI: http://dx.doi.org/10.18597/rcog.61

Pilar Otero dijo...

Gracias por tu opinión, mi opinión está basada en mi experiencia personal, no hay necesidad de juzgar ni invalidar lo que yo sentí o siento. Un abrazo!!

Clavito Besu dijo...

Parece entonces evidente el cambio en el proceso social y económico de la maternidad, estos tiempos liquidos... Hoy completo 16 semanas de gestación y tal parece que no podré lograr que mi hijo sea traído por una partera tradicional como es mi deseo y conforme los usos y tradiciones del Pueblo Ancestral al que perteneciera mi bebé. Las misma mujeres misak parece han perdido cultural y materialmente la posibilidad de dar manejo y tratamiento propio al ombligo del numisak. En fin, el cuanto más se transforma el hecho de la maternidad cuanto más nos enfrentamos a la modificación de su función y valor social que claramente pasa por el proceso espontáneo de parir. Hay asepsia hasta para eso como si du esfuerzo físico, mental y moral fueran no solo penosos sino marginales al sistema. Bueno y el médico/a haciendo lo propio. Vamos a ver si hago la tarea de leer... o si me toca el papel de vaga en la clase.

Gloria camargo dijo...

Observo en Lorica que el parto natural se atiende sin anestesia,ni acompañamiento familiar lo cual atemoriza a muchas mujeres,además de la creencia en la pérdida de placer por dilatación vaginal,el temor al parto y la decisión de algunos médicos que ceden a la presión familiar.

Dora Elena Fino Sandoval dijo...

Hola, interesante el estudio del Economista Oscar Laiton, si bien en el modelo muestra aumento de cesareas en los dos regimenes de salud, aun mayor para el regimen contributivo, el investigador en la parte cualitativa argumenta el significativo mayor pago soat por una cesarea que por un parto, siendo que para un parto se invierte mayor tiempo en el acompanamiento a la madre en el desarrollo de este.

marcan en el modelo el mayor nivel educativo de la madre, y el que el nacimiento sea en ciudades de mas de 200.000 habitantes, ya elucubrando se necesitaria hacer el analisis mas a profundidad, si depronto estuviese relacionado tambien con que en regimen contributivo existe mayor numero de mujeres con mayor nivel educativo que en subsidiado. y en un analisis mas aterrizado a rutas de atencion, y en las variables de los certificados de nacimiento, si en el contributivo marco mayor atencion en mayores complejidades de atencion asi como atencion en clinicas privadas, donde en otros documentos se ha mostrado mayor practica de cesareas


es evidente la eficiencia de la cesarea como tiempo y ganancia, menor tiempo de resolucion y mayor ganancia de dinero

ademas el envestigador hace una anotacion clave, al mostrar la relacion de cesareas y dificultades en el amamantamiento, cuando esta en la primera hora es clave para un amamantamiento exitoso, la vacuna del AMOR, ya que ademas de pasar proteccion inmune que ha mostrado franca disminucion de mortalidad por diarrea e i nfecciones respiratorias, y con la oxitocina y otros favorece el vinculo madre hijo hija, el amor semilla y vacuna clave en este pais llevado por la violencia

Mil gracias

y una muy buena y feliz sanacion Dr Alejandro Gaviria,
Un dia muy feliz y bendecido a todos,

Ana Carolina dijo...

Ministro, este contagio social se parece bastante al que en esta misma region sucede con atenciones relacionadas con accidentes de tránsito, solo alla inexplicablemente las cifras superan todo tipo de hipótesis

Anónimo dijo...

Es una situación que preocupa en todo el mundo. En Alemania en 2008 uno de cada tres nacimientos eran cesáreas y la mayoría nacen en días laborales, no casi en domingo. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17891530 Se evidencia una modificación de la fecha natural de nacimiento. Aquí en Colombia los porcentajes se dispararon, posiblemente por varias causas: o por un tema de elección de la madre (estético, falta de preparación para el parto, cubrimiento del costo por el sistema) y un tema de influencia médica y económica (evitar las complicaciones del parto natural y hacer los cobros correspondientes por el procedimiento (posiblemente innecesario en la mayoría de casos), una visión de corto plazo y poco ética; y desconociendo otros impactos y riesgos a largo plazo en salud de madre e hijo de ésta práctica, por ejemplo: http://www.cmaj.ca/content/176/4/455.short y http://journals.lww.com/obgynsurvey/Abstract/2014/01000/The_Impact_of_Cesarean_Section_on_Offspring.5.aspx

Nathaly Cuaspa dijo...

muy bueno

JORODI44 dijo...

EN EL CONTEXTO DELA FORMACIÓN DE OBSTETRAS EN LOS ESCENARIOS DE LA MEDICINA GERENCIADA Y LAS UNIVERSIDADES NEOLIBERALES ES MAS RENTABLE PARA TODOS EXCEPTO PARA EL RECIÉN NACIDO Y LA MADRE SOLUCIONAR EL PROBLEMA DEL PARTO CON UN PROCEDIMIENTO QUE DA MAS VALOR AGREGADO A LOS STAKEHOLDERS CON PODER. SI EN LAS ESCUELAS Y LOS HOSPITALES UNIVERSITARIOS SE DIERA EL VALOR ADECUADA A LA IMPORTANCIA DEL PARTO VAGINAL SE ENSEÑARÍAN LOS CONOCIMIENTOS HABILIDADES Y ACTITUDES PARA PROPICIAR EL PARTO VAGINAL COMO UN ACTO MEDICO DE ALTO VALOR QUE NO ES INTERCAMBIABLE POR LA TRIVIALIZACIÓN DE LA SOLUCIÓN CON UNA CESAREA *PROGRAMADA* EN HORAS CÓMODAS PARA TODO EL MUNDO Y QUE SOLO REQUIERE DE POCOS MINUTOS PARA SU ATENCIÓN