viernes, junio 16, 2017

En busca de la coherencia

(Presentación en el Foro Farmacéutico de la ANDI, junio 15 de 2017)

En varios foros, reuniones, charlas y conferencias he reciclado una vieja cita del filósofo español Fernando Savater 

Si hubiera que señalar en una sola frase aquello en lo que todos estamos de acuerdo, los entendidos y los profanos, los optimistas y los pesimistas, las izquierdas y las derechas; si hubiera que proponer un lema que aunase los estamentos más dispares y las ideologías más divergentes, bastaría con decir: vivimos en plena crisis. La verdad es que si nos quitan la crisis ya no sabríamos de dónde agarrarnos.

Seguimos en crisis. Pero hoy quiero proponer una interpretación distinta. No voy a decir que la crisis ya pasó, sería inexacto. Pero sí quiero decir de manera clara y vehemente que lo peor ya quedó atrás, que estamos en un momento de transición y recuperación, que vamos a salir adelante y que el sistema de salud de Colombia será lo que tiene que ser: un orgullo para Colombia y un ejemplo para la región.

Esta no es una afirmación gratuita. Ni una muestra de optimismo edulcorado. Quiero darles diez razones de optimismo sobre el sistema de salud en Colombia.

Primera razón: los mejores resultados en salud. La última Encuesta Nacional de Demografía y Salud  mostró, por ejemplo, una disminución sustancial en la mortalidad infantil y el embarazo adolescente, entre otras variables. La mayoría de los indicadores trazadores de salud pública ha mejorado en los últimos años. La disminución de la pobreza, la mejoría en las condiciones sociales, el aumento de las coberturas de aseguramiento han redundado en una mejor salud para los colombianos. Algunos insisten en negar los hechos o en fabricar los suyos. Pero los hechos son insoslayables.

Segunda razón: la consolidación institucional del sector. Con la creación de ADRES culminó un proceso de fortalecimiento institucional del sector. Las funciones regulatorias se han tecnificado. Varios instrumentos financieros, desde la compra de cartera hasta los bonos convertibles enacciones, se han puesto en práctica. Todas las cabezas de las instituciones han llegado por mérito. La politiquería está en retirada. Hemos consolidado una suerte de fortín tecnocrático. En suma, la rectoría se ha fortalecido.

Tercera: la depuración sectorial. Los años previos han sido duros. Las liquidaciones de Selvasalud, Saludcondor, Solsalud, Manexka, Humanavivir, Goldengroup, Caprecom y Saludcoop han tenidos consecuencias financieras sustanciales y previsibles. No lo podemos negar. Pero hoy existe una ruta de recuperación marcada por el Decreto 2702 de 2014. La venta de Cafesalud (que va a darse) permitirá pasar una página de desazón e incertidumbre. Las fusiones marcarán la pauta en los próximos años. Las realidades económicas dictarán algunas realidades regulatorias. El sector seguirá cambiando. Pero la recuperación es ya una realidad vislumbrable, un hecho no solo posible, sino también probable. 

Cuarta: la mayor coherencia en la definición de los beneficios. Uno de los problemas históricos de nuestro sistema ha sido la falta de claridad sobre sus beneficios y la falta de coherencia entre los beneficios ofrecidos y recursos dispuestos. La reglamentación de la Ley Estatutaria nos ha permitido avanzar en el sentido de la coherencia. Hoy podemos hablar de tres capas distintas. La primera comprende los beneficios que garantizan la protección colectiva del derecho a la salud, financiados con cargo a la unidad de pago por capitación (UPC). La segunda, los beneficios que garantizan la protección individual del derecho, ordenados mediante el aplicativo MIPRES y financiados directamente con recursos públicos. Y la tercera las exclusiones, las cuales deben cumplir los criterios establecidos en la ley y surtir una discusión con expertos y pacientes. Sea lo que fuere, el sector se está moviendo, por primer vez en años, en el sentido de la coherencia.  

Para consolidar este proceso, faltan algunas cosas. Por ejemplo, una reforma a la Ley 715 de 2001 que unifique, para los regímenes Contributivo y Subsidiado, los pagos ordenados por MIPRES y elimine las incertidumbres actuales. Pero algo tenemos que dejarle al próximo gobierno.

Quinta: el fortalecimiento de la política farmacéutica. En los últimos años hemos avanzado decididamente en la consolidación de la política farmacéutica. Hace siete años, la política farmacéutica era apenas una idea, un conjunto de intenciones. Hoy es ya una política con resultados concretos y legitimidad social. El control de precios, las compras centralizadas, los avances en la promoción de la competencia y la transparencia han aportado a la sostenibilidad del sistema y a la democratización del acceso. Todavía hay elementos inciertos o indefinidos. Pero los avances son innegables. No siempre todos han quedado contentos. Leviatán tiene sus maneras. Pero de eso trata, de buscar un equilibrio que privilegie lo colectivo sobre lo individual.

Sexta: la garantía del financiamiento. La Ley Estatutaria tiene una implicación fundamental que no ha sido enfatizado lo suficiente, a saber: el cierre financiero del sector debe estar garantizado, no puede estar sujeto al arbitrio o la priorización del Ministerio de Hacienda o el Congreso de la República. Esta implicación ya ha comenzado a permear los estamentos políticos y económicos. Espero que se afiance también jurisprudencialmente. La última reforma tributaria garantizó recursos sustanciales. Pero tenemos que seguir defendiendo, con ahínco, la idea de una garantía constitucional a los recursos del sector.

Séptima: la preponderancia de los modelos de atención. Los experimentos de Guainía, de Antioquia con Saviasalud, de Bogotá, de varios municipios del Cauca, de algunas EPS y muchos otros más, sugieren que el sistema se está transformado de abajo hacia arriba, que el MIAS (o Modelo Integral de Atención en Salud) está siendo adoptado e interiorizado y que muchos actores entendieron que la verdadera reforma a la salud se construye desde la prestación básica hacia arriba y no en sentido contrario. También existe hoy mayor conciencia sobre la necesidad de trabajar en redes y de poner en práctica mecanismos de pago innovadores.

Octava: el progreso en las políticas de prevención. La aprobación de los impuestos al tabaco, reconocida recientemente por la OMS, la misma discusión sobre los impuestos a las bebidas azucaradas y el relanzamiento de la vacuna contra el VPH, entre otras medidas, constituyen un avance significativo en las políticas preventivas. Las bases están sentadas para que Colombia se convierta en un ejemplo de intervenciones de salud pública en toda la región. Ya no es válido decir que las políticas preventivas estén abandonadas.

Novena: hay una mayor convergencia de opiniones. Por muchas razones, históricas algunas, de economía política otras, el debate de este sector ha sido destructivo. Pugnaz. Fundamentalista. Casi el paradigma de un juego de suma cero. Estamos lejos de un acuerdo. El conflicto es inevitable. Pero entre los agentes del sector, en los organismos de control y en las altas cortes percibo cierta convergencia o, al menos, una tendencia a la búsqueda de acuerdos posibles y consensos parciales. No se trata de no tener conflictos, sino de tener mejores conflictos. Hoy tenemos más conciencia de que enfrentamos un problema complejo de acción colectiva que debemos resolver entre todos. 

Décima y última razón. Es la más fácil. El auditorio está lleno. Miren hacia a sus lados y se darán cuenta de que tenemos de sobra talento y empuje para salir adelante, para mostrarle al mundo entero un ejemplo de construcción de equidad y bienestar y para construir un mejor sistema de salud. 

12 comentarios:

Jorge Andrés Ortiz Ayala dijo...

Quisiera creerle a Alejandro Gaviria. Lo considero un gran profesional.

Mauricio Lema Medina MD dijo...

Lástima que lo que va a dejar para el otro gobierno signifique que los pacientes del regimen subsidiado no van a tener acceso a las tecnologías no POS porque las entidades territoriales no asumen su pago y las IPS son las que - si los administran - asumen la responsabilidad. Trágico, porque puede convertirse en el paseo de la muerte en cámara lenta.

Alejandro Gaviria dijo...

Mauricio: tiene razón. La preocupación es grande. La propuesta está lista. Pero no creo que el Congreso apruebe una reforma a la Ley de 715 de 2011 durante el último año de gobierno. Ojalá.

fapafu dijo...

Cordial saludo. Dr Gaviria dentro de todos estas situaciones debemos tener en cuanta también el bienestar bienestar de todos los trabajadores de la salud, muchos de ellos desean unas condiciones justas para desarrollar su trabajo, que se le reconozca todo su esfuerzo, por favor no se olvide de ellos.

romancabra@yahoo.com dijo...

Importantes consideraciones, dentro de un contexto de "salud caótico", es digno de apreciar los ingentes esfuerzos de Planeacion, Organización y Control en el Sistema.En hora buena llego un funcionario con arrestos éticos y morales, dentro de una sociedad que le ha costado ser socialmente sostenible.
Oscar Alberto Roman Cabra

Diego Cantor dijo...

Señor ministro: las sociedades son juzgadas por la forma como tratan a los sectores más vulnerables. Me parece triste que una de las razones en su discurso no sea la de garantizar la salud de gente con discapacidad. Entiendo que es promordial que el sistema de salud sea sostenible financieramente y por supuesto esta es su especialidad. Pero el aspecto social y cómo tratamos a la gente que más lo necesita: gente con discapacidad física o mental y a sus familias, eso es muy importante! ¿Cómo alcanzar un modelo donde el estado, a través de su ministerio, sea el garante de la salud de estos grupos, un modelo más humano e inclusivo, ese es el reto. Cómo lograrlo? Rodeese de personas que sean más inteligentes que usted. Gente experta con ideas y valores, que no tenga miedo de disentir y decirle que usted está equivocado. Uno no se las sabe todas. Pero un gran equipo de trabajo puede llegar muy lejos.

Frayerth Artunduaga dijo...

Muy buenas gestiones para mejorar la calidad de la salud en Colombia, pero ¿de qué sirven leyes y normas si las EPS se las pasan por la galleta? No cumplen las leyes que hay ni acciones judiciales, al fin y al cabo, todo el dinero que el estado invierte en la salud de los colombianos sirve únicamente para lucrar a los dueños de las EPS, que entre otras, muchos senadores son socios. El cáncer en el sistema de salud colombiano, se llaman EPS, IPS, y todas esas empresas lucrativas para el bolsillo de sus socios. Mensualmente pago 118.000 más la plata que le da el estado por cada usuario a las EPS, para que míseramente me receten paracetamol (Para despistar que es el mismo acetaminofén), ibuprofeno y naproxeno, y para mayor colmo en la farmacia de la EPS le cobran por eso, que en muchas ocasiones sale más caro pagar ahí que comprarlo en una farmacia particular. Una gran amiga es doctora y ella me fue muy franco, yo le receto esto, pero vaya y compre estos otros medicamentos que son los que de verdad sirven, sólo una vez al año voy para hacerme un chequeo general, y ni siquiera me tomo los exámenes médicos en las clínicas que tienen de convenio (porque para colmo ni con eso cuentan). Clínicas hechas de la noche a la mañana de un socio o administrador de la EPS local, en la cual toda muestra de sangre o lo que sea debe ser sacada en esas clínicas. La vez pasada, mi abuela se tomó unos exámenes (después de esperar desde las 6 am que inició la fila hasta las 10 que la atendieron) cuyos resultados fueron excelentes, en todo estaba bien ella, ante mi desconcierto la llevé a dos clínicas privadas y vaya sorpresa, los resultados entre esas dos clínicas coincidieron y fueron totalmente opuestas a la de la clínica de juguete que cafesalud tiene de "convenio". Hace dos años sufrí un accidente de tránsito, y lo curioso del caso, es que cuando llego al hospital en la ambulancia, lo primero que me preguntan es: 1) tengo EPS, sí, 2) Cuál?? la maravilla de cafesalud, 3) SOAT, sí, lo trataremos por el SOAT porque con las EPS sólo calmantes le puedo dar, por dios, violando hasta el juramento hipocrático los médicos, entendible desde cierto punto, porque si no se aseguran que alguien va a pagar, a ellos se los descuentan. Mi mamá es diabética, cada mes pone quejas ante la Sec. de Salud para que se dignen a darle las insulinas a mi madre, lleva más de mes y medio comprando las insulinas en paquetes de 180 mil que le duran una semana porque se debe inyectar dos veces al día, y siempre, siempre, la EPS sale con los cuentos, no hay, no ha llegado, se agotó, y eso que tiene una tutela ganada para que le den puntual la insulina. Sigue....

Frayerth Artunduaga dijo...

En Colombia las leyes no son para proteger a la población sino a los más pillos, a las ratas de cuello blanco, con la plata de la salud se hacen hoteles, urbanizaciones, condominios, etc. los socios de las EPS mientras todos los días se ve por televisión, escucha el caso de un vecino o el de un familiar, de alguien que la EPS no le aprobó los exámenes, que la EPS no le ha dado cita, que no le ha dado traslado, etc. Mi abuelo sufre de prostatitis, y cada dos meses debe ir a control, pero vaya sorpresa, no hay especialistas, lleva cuatro meses esperando que cafesalud se digne en darle una cita. Vivo en una ciudad de a lo sumo 190 mil habitantes donde el 70% de la población pertenecemos a una sola EPS que se hizo a la cuantiosa suma de dinero de Saludcoop, y existen en esa EPS 10 médicos residentes, es decir, un médico para cada 13300 personas, aproximadamente, y cero especialistas, porque son tan abejas que no contratan personal sino que hacen "convenios" con clínicas privadas y la mejor de todas, con hospitales a los cuales nunca les pagan y cuando uno va al hospital por parte de la EPS tiene siempre una linda respuesta, no se puede hasta que la EPS pague lo que debe, hermosos, mientras niños, jóvenes, ancianos, mujeres, etc. mueren por culpa de las EPS, IPS, etc. Por qué no mejor, toda esa platica que se roban las EPS invertirla en los hospitales, si en definitiva el talento humano con los que contratan las EPS son de los hospitales públicos, hacer más hospitales, puestos de salud, etc, si se quiere hablar de calidad en el sistema de salud lo primero que se debe eliminar es el cáncer llamado EPS, con toda la plata que nos quita el estado en impuestos, es para que Colombia tuviera uno de los mejores sistemas de salud del mundo, en Ecuador, Cuba, Francia, Inglaterra, Noruega, etc ha funcionado, por qué en Colombia no? Esas son las verdaderas leyes que se deben aprobar y hacer cumplir, porque desde que los particulares sean quienes se lucren y jueguen con la salud de las personas, siempre el pueblo de a pie será la que saldrá perjudicada. Buenas ideas y gestiones, ojalá se siga por ese camino, pero si se deja seguir en las mismas a las EPS, se tendrá que hacer lo de siempre que pasa en este país, el Estado comprando cartera y las deudas de las EPS para que ellos se laven las manos y salgan con los bolsillos llenos de plata y los ciudadanos muriéndose en una camilla a la espera de un medicamento, un examen, un especialista o un traslado (irónicamente a un hospital público).

Anónimo dijo...

Dr. Gaviria. Quisiera preguntarle su opinión acerca de implementar un incentivo a los afiliados por no demanda de servicios. Al igual que en los sistemas de aseguramiento en otros ámbitos, es importante desincentivar las solicitudes por causas menores. El sistema está congestionado por personas que, dado que tienen derechos, perciben que deben "aprovecharlos": esto es: pedir citas para malestares y no para enfermedades, atesorar medicamentos que no consumen, entre otros abusos. Es un modelo tipo Rodizzio (ya que pagué por entrar, comeré todo lo que pueda). ¿Qué tal, solo como ejemplo, una devolución de 1/12 del aporte a quien no demande servicios por un año? La gente pensaría antes de ir a pasar el guayabo a urgencias y la productividad nacional ganaría por la reducción del ausentismo. Gracias
andresaramburo@gmail.com

Mía dijo...

Que buen comentario el del anónimo 12:41 que me imagino se llama Andrés aramburo por su correo y me hizo recordar una vez en la que llame a EMI y en tiempos de fiestas, no recuerdo si semana santa, diciembre o que fecha en el que se demoraron en atendernos y cuando llegaron nos contaron que tuvieron que atender muchos enguayabados. No sería mejor para el sistema que dejamos de ingerir grandes cantidades de alcohol y no llamáramos a los servicios de salud para remedios para el guayabo por urgencias para excusarnos ante la oficina?

ELIZABETH GOMEZ dijo...

Ministro Gaviria. Espero que su proceso este controlado y todo le salga bien.
Es muy grato leerlo y agradecemos mucho los avances que se han hecho durante su gestión. Aún queda mucho camino por recorrer pero lo mas impopular y estratégico ha avanzado. Ojalá se pueda controlar la corrupción en todos los niveles y con seguridad tendríamos mas recursos para salud. como por ejemplo en Tamizaje infantil. La ley que afortunadamente no pasó, en materia de salud auditiva no cubría la mayoría de las causas de sordera. En cambio, no se entiende por qué no se incluyó en el plan de beneficios con cargo a la UPC las Otoemisiones acústicas que son pruebas rápidas, muy eficientes y de bajo costo. Así mismo se pueden realizar durante los controles de crecimiento y desarrollo. Es triste que un niño sordo pierda la oportunidad de escolarizarse e integrarse a la sociedad porque llega tarde al diagnóstico y tratamiento. Además existen mecanismos de selección adversa como el límite de edad de cobertura para el Implante Coclear de 3 años que algunas EPS (NO TODAS) aprovechan para dilatar el tratamiento sin medir el impacto cognitivo y socioeconómico que se esta causando al paciente y su familia

Anónimo dijo...

Ministro, ¿Nos puede compartir la propuesta de reforma a la ley 715 de 2011?

Muchas gracias.