martes, marzo 07, 2017

Ley Estatutaria: protección colectiva, protección individual y exclusiones

Más allá de los titulares, de los anuncios sobre la “muerte del Pos” o la inoperancia de la Ley Estaturia, nuestro país ha venido ordenando la cobertura del sistema público de salud, definiendo qué se cubre y qué no se cubre y de qué manera se paga (diferencialmente) por lo cubierto. Las definiciones son complejas, cabe reconocerlo de entrada. Se trata, al fin de cuentas, de acotar las responsabiliddes del Estado en un asunto crucial (de vida o muerte) y de respetar la jurisprudencia y el funcionamiento de sistema. Veamos cómo funciona. 


El gráfico anterior resume la cobertura del sistema de salud en el marco de la Ley Estatutaria. La ley plantea, de manera general, un conjunto de prestaciones que no pueden ser pagadas con recursos públicos, que están excluidas, por fuera de la cobertura del sistema. Las exclusiones deben cumplir al menos uno de los criterios establecidos en la ley (ser experimentales, no efectivas, no autorizadas, prestadas en el exterior o con fines meramente estéticos) y deben estar antecedidas de una discusión pública, primero, por un grupo técnico-científico y, luego, por los pacientes afectados. La ley no plantea las exclusiones de manera explícita; define de manera general el procedimiento participativo mediante el cual se determinan (ver A). 

Como el universo de prestaciones es dinámico, expansivo, crece año a año, el mecanismo de exclusiones está complementado por un mecanismo para decidir la incorporación de las nuevas tecnologías. Este nuevo mecanismo evalúa algunas tecnologías en la puerta de entrada y decide, con base en su efectividad relativa y su costo, si la tecnología en cuestión entra o no al sistema. Las buenas tecnologías se incorporan a un precio negociado centralizadamente; las tecnologías promedio se incorporan a los precios de sus homólogas; y las tecnologías que no agregan valor, quedan excluidas. Este mecanismo no hace parte de la ley Estatuaria. Fue definido por una norma distinta, complementaria a la primera: el artículo 72 de la Ley 1753 de 2015 o Ley del Plan Nacional de Desarrollo (ver B). 

Las prestaciones cubiertas se dividen, a su vez, en dos grupos. En un primer grupo están las prestaciones que garantizan la protección colectiva del derecho a la salud y que son, en conjunto, financiadas con cargo a la unidad de pago por capitación (UPC). En un segundo grupo están las prestaciones que garantizan la protección individual del derecho y que son ordenadas mediante el aplicativo Mipres y financiadas, una a una, por un fondo público (a cargo de la Nación en el régimen Contributivo y de los departamentos y distritos en el régimen Subsidiado). Una prestación puede pasar, por razones diversas, por la acumulación de nueva evidencia, por ejemplo, de un grupo al otro (ver C). 

La protección colectiva del derecho tiene un énfasis utilitarista, está basada en un examen a priori de las necesidades de toda la población. La protección individual tiene un énfasis principista, está basado en un examen a posteriori de las necesidades de un individuo particular. Por ejemplo, los medicamentos oncológicos ya probados, sobre los que existe una mayor evidencia científica y un mayor conocimiento sobre las necesidades y demanadas colectivas, deben hacer parte del núcleo, de la protección colectiva. Los medicamentos más nuevos (y generalmente más costosos), sobre los que existe una mayor incertidumbre, deben hacer parte de la periferia, de la protección individual: solo serán cubiertos si las alternativas terapéuticas han sido agotadas y el especialista, el oncólogo en este caso, identifica la necesidad individual. 

Dos aclaraciones vienen al caso. La primera, la protección de los derechos individuales por medio de un fondo púbico que complementa los recursos corrientes del sistema no es una innovación colombiana. Ha sido puesta en práctica, por ejemplo, en Inglaterra para pagar por los nuevos medicamentos oncológicos. Y segundo, en este esquema los médicos tienen la responsabilidad de decidir la expansión de la cobertura; esto es, de decidir si se pasa de la protección colectiva a la individual. En este tránsito, el médico tiene una doble responsabilidad, a saber, con su paciente y con los recursos del sistema.

18 comentarios:

Ap:. Lucas Ruiz dijo...

Ministro, que pena preguntarle por este medio, pero el transporte de pacientes por tratamientos no prestados en la ciudad (que no es culpa del paciente), y los cuidados pre y pos-hospitalarios, incluyendo acompañamientos, éstos en que protección van: la colectiva o la individual? Gracias Señor Ministro

Alejandro Gaviria dijo...

El transporte es parte de la protección colectiva por supuesto. El acompañamiento es distinto, es un servicio social complementario que no es responsabilidad directa del sistema de salud.

Oscar Ignacio Castaño Correa dijo...

Habría que anotarle al ministro que las gráficas y flechitas pueden con todo, pues cuando un paciente requiere una medicación o exámen o procedimiento nuevo ordenado por el especialista o subespeialista no debe tener que justificarlo ante nadie, pues el tiempo que gasta en este trámite juega en contra del enfermo, debería poder hacerse el tratamiento necesario y luego desencadenar las discusiones que se requieran, soy médico y pienso solidariamente en el paciente. Los médicos tenemos que hacer lo que esté a nuestro alcance para curar y no podemos permitir que el sistema interfiera con este propósito, gracias

Anónimo dijo...

Son recursos públicos y los ordenadores de gasto tiene que reportar y rendir cuentas. La actitud de algunos médicos es arrogancia o, peor, corrupción. La industria incide terriblemente sobre los patrones de prescripción.

santiago puerta dijo...

El diseño deo propuesto es correcto y debería funcionar, preocupa lo individual en el subsidiado en este momento hay 2 grandes barreras para acceder al pago de esos procedimientos y medicamentos : 1.los entes territoriales están en déficit frente al ordenamiento actual y futuro. 2.las barreras y costos de los tramites de las cuentas de cobro hacen oneroso su prestación.

Erick Céspedes dijo...

Alejandro:

Todo podría funcionar muy bien salvo por un posible error en el supuesto de comportamiento de un agente importante del sistema, a saber:

1. En el clásico artículo Uncertainty and Welfare Economics of Medical Care de K. Arrow se dice:
expected behavior of the physicians:
… (3) It is at least claimed that treatment is dictated by the objective needs of the case and not limited by financial considerations. While the ethical compulsion is surely not as absolute in fact as it is in theory, we can hardly suppose that it has no influence over resource allocation in this area (…) (Arrow, 1963, p. 950)

2. “En este tránsito, el médico tiene una doble responsabilidad, a saber, con su paciente y con los recursos del sistema.” (A. Gaviria)

¿Quizá solo hay una sola responsabilidad médica - y no dos -, aun desde la aproximación más ortodoxa?

Dicho de otra manera, es la exigencia ética con el paciente -la individual- la que caracteriza el comportamiento de los médicos, no una responsabilidad con los recursos.

Desde luego que en los casos extremos el médico podría contener el gasto, pero no es su principal interés; es sin quererlo, sin buscarlo, es por sensatez, es por una consideración ética; es decir, por ejemplo, esperaríamos que no sugieran lo que no se necesita desde el criterio médico.

Lo que quiero decir es que hay un énfasis del comportamiento médico sesgado mucho más hacia lo que usted denomina “protección individual no utilitarista”, que no logra conciliar con una “responsabilidad con los recursos del sistema” que afecta a la mayoría -sabemos-, y que, desde luego, tiene un claro enfoque utilitarista.

Tal vez se deba abandonar ese supuesto: un interés de los médicos en ser responsables socialmente con los recursos económicos. Suponer esto es casi tan fuerte como asumir el altruismo en el hombre de negocios típico, aunque haya excepciones.

Claro que no sobra recordar que no deben recetar lo que no es pertinente desde su ética médica. Pero me pregunto ¡¿cuan tormentoso serán los incentivos -aún en un seguro privado- para recetar un medicamento que estando “cubierto” fuera demasiado costoso, pero con un cambio esperado en la sobrevida, aunque fuera muy poco?!

En la arquitectura del sistema, se debe dar más énfasis (no sobra decir: todo el esfuerzo técnico posible) a la restricción centralizada de precios, puerta de entrada de tecnologías y los mecanismos de exclusiones de lo prescrito por mipres y financiado con recursos públicos.

Que sea esta la fuerza que contenga el gasto en caso de que la caracterización de Arrow fuera la correcta. Si el manejo centralizado falla y Arrow tiene razón, el resultado será el peor de los mundos posibles.

Si los médicos no los hacen, es decir, si el Lagom sueco se escapa -en sus palabras-, son otros los actores que deben mover la fuerza que nos recuerda la escasez; que tal vez no puedan o no deban reconocer los médicos como agentes atomizados.

En el mejor de los casos, si usted tiene razón, no sobrará un buen manejo centralizado de tecnologías: será poner un tapón en un ducto del que no se escapará el agua.

JORODI44 dijo...

Nada más cierto que lo propuesto se basa en el comportamiento de lo que podríamos llamar el determinante fundamental que es el médico. Podríamos decir que hay médicos con comportamientos alineados con las condiciones existentes antes de la ley 100 quienes centraban su hacer en poner todo su saber y experiencia al servicio de la solución del problema del paciente, que trascendían hacia el aparato administrativo basados en un talante que generaba en este tal credibilidad, que sus decisiones y requerimientos se convertían en los ejes conductores de la asignación de recursos. Su escenario natural eran los hospitales públicos “de caridad” donde adicionalmente se convertían en modelos para la formación de colegas. Digo formación entendida como lo que queda después que la información se olvida. Tenían en su esquema de toma de decisiones en el que se trataba era de utilizar los recursos disponibles de la mejor manera ya que eran conscientes que lo útil para el paciente no era lo más moderno o costoso, sino aquello a que se podría acceder de acuerdo con la realidad social del paciente. El fenómeno de la demanda inducida y de la presión tecnológica era de menor dimensión pero además estaba preparados y dispuestos a filtrar dicha presión con la fortaleza de su saber y la confianza que la sociedad había puesto en su criterio. Se hablaba y estimulaba el uso de las habilidades del médico al lado del paciente sin intermediación ni de pagadores, ni de la tecnología. Las preguntas eran: Qué tiene el paciente, que hay que hacerle y que le va a pasar y no, como es ahora: Qué le pido y a quien se lo remito.
Con la aparición de la ley 100, que no es el problema, es decir el problema estuvo en cómo se interpretó la ley. La ley visibilizó ante la sociedad los recursos que se destinaban a la salud y ahí fue Troya. Se alboroto el avispero de avivatos y negociantes con la ética del dinero fácil que lograron imponer lo que llamo “preponderancia administrativa” entendida como una ecuación que logró pasar el dinero y lo administrativo al numerador y el servicio y el acto médico al denominador. El médico cambio su esquema de toma de decisiones. Se trata de utilizar los recursos disponibles o no, para como dice el ministro pegarle el mordisco más grande a la torta. Se trata de hacer financieramente rentable el negocio donde la a mayor margen mayor suceso. Un grave indicador de esto es que la academia fue extraditada de los hospitales, los estudiantes de pre y post grado se forman en instituciones donde la facturación y la viabilidad financiera son los mayores determinantes de las políticas. Que aprenden y que están dispuestos a hacer con lo que aprendieron no son aspectos importantes a considerar.
Así, el esfuerzo de planeación que se propone tiene muy pocas posibilidades de ser exitoso. En mi opinión si no se retoma al buen acto médico como principal actor en el modelo, no hay ninguna posibilidad de éxito. Se debe ir del modelo de atención al modelo de contratación. De la medicina centrada en el recurso a la medicina centrada en el problema del paciente. Se debe pasar del curar al cuidar.
Entonces en donde se deben hacer intervenciones. En las escuelas de formación que son otro negocio centrado en la rentabilidad fácil y rápida. En los hospitales universitarios que resuelvan el problema del paciente y no en rentabilizar al máximo sus instalaciones. En el aparato administrativo que priorice la buena medicina sobre la rentabilidad financiera. El panorama no es fácil pero esta propuesta es esperanzadora pero tiene que centrarse en el reconocer el comportamiento del médico como su determinante fundamental.

RObeRt dijo...

Saludos. Tengo una pregunta.
Los medicamentos, servicios o tecnologías que sean excluidos pero que por orden del juez deban ser suministrados (tutela) ¿con que recursos se pagan?

Taylor Perdomo dijo...

Señor Ministro de salud de acuerdo a ley estatuaria y las demás normas que hacen relación lo étnico diferencial para el caso de los pueblos indígenas, déjenos desarrollar el SISPI desde la cosmovisión propia, ley de origen, derecho mayor de los pueblos originarios y respeto a las estructuras propias y gobierno indígena, no, mas imposición de la cosmovisión europea. La invitación es que las instituciones y las políticas del estado tienen que adecuarse jurídica, técnica y políticamente a los sueños, usos y costumbres y planes Dr vida de cada pueblo. Sino es así los pueblos indígenas nos declaramos en desobedeció civil...

Hernando Triana dijo...

La explicación es muy precisa señor Ministro, sin embargo discrepo en cuanto se le pretende endilgarle al médico una responsabilidad que en principio no debe tener cual es es regulador del gasto.

Anónimo dijo...

Linda la que armó el Ministerio con la nueva reglamentación para el pago de independientes.
Le cabe al Ministro la máxima de que si algo se puede empeorar, por qué no.

En su mundo de fantasía, su ley estatutaria funciona y el sistema es uno de los mejores del planeta.

¡Siga así! Va muy bien.

http://www.portafolio.co/mis-finanzas/problemas-en-pago-de-salud-para-trabajadores-independientes-503894

ADRIANA SEGURA VÁSQUEZ dijo...

Vuelve a ser visible algo que siempre hemos hecho: no es una responsabilidad nueva. El médico de verdad, el de la gente, lo hizo -lo hace aún- en las veredas recibiendo gallinas y naranjas a cambio de antibióticos, plata, sinceridad, tiempo de calidad... lo mejor dentro de lo posible. Medir las fuerzas para dar lo mejor que se pueda dar ahora y poder seguir dando en el futuro: ese balance hay que seguir haciéndolo, es el balance del auténtico cuidador.

Alejandro Gaviria dijo...

Lo mejor dentro de lo posible, de eso se trata. Gracias Adriana.

Anónimo dijo...

De acuerdo sabias palabras

orlando mizar dijo...

Esta bn que el estado respalde la visión étnico diferencial​ de las comunidades indígenas, lo que no estoy de acuerdo que no estoy de acuerdo es que con los recursos que yo pago directamente como contribuyente para la salud financie estos esquemas, mi sugerencia que sean pagados Con las regalías de los minerales que son extraídos de sus propias comunidades.

orlando mizar dijo...

Soy médico y pediatra, mi inquietud radica en los paciente que en el área de Córdoba son los tratamientos que están siendo aprobados mediante tutela, los programas de fertilización in vitro o hiperestimualcion de óvulos femeninos, algunas ganas las tutelas por el derecho de a la familia, y estabilidad psicologica, pero siento que no debe ser pues un embarazo mediante fertilización es un embarazo con bebés de alto riesgo de comorbilidad la cuales sobrecarga el sistema no son métodos confiable hay riesgo de mortalidad materna y Colombia no es un país que está en política de crecimiento de natalidad. Estas situaciones buscadas cuando las veo, las considero que están en contra de un bn colectivo (aumento de estancia hospitalaria materno infantil morbilidad y uso de tecnologias para supervivencia de ambos en casos graves) por un bn individual la capacidad de tener familia.
Habrá exclusiones para estos casos?

Anónimo dijo...

Semana.com: ¿Cómo han evolucionado las cosas en los hospitales y clínicas del país desde que entró en vigor la ley estatutaria?

J.C.G.: En realidad no ha cambiado nada. Todo sigue operando de la misma manera. El POS y el no POS siguen vivos. Yo pienso que establecer la ley estatutaria fue algo positivo y útil, pero no era indispensable. En suma es un catálogo de buenas intenciones, pero se necesitan reestructuraciones de fondo. Es necesario llenar el marco vacío con una reforma estructural al sistema de salud que tiene enormes disfunciones y está lleno de barreras de acceso para los ciudadanos a pesar de que en teoría tenemos derecho a todo.

Anónimo dijo...

Este PND Es una ley excepcional que el Gobierno de Juan Manuel Santos expidió para poder cumplir con el mandato de la Ley Estatutaria?