martes, febrero 14, 2017

Lecturas sobre complejidad y salud

Conviene empezar con el discurso del economista y premio Nobel austriaco Friedrich August von Hayek pronunciado hace más de 40 años ante la academia sueca: “si el hombre va a hacer más daño que bien en sus esfuerzos por mejorar el orden social, tendrá que aprender que, en este campo, como en todos los otros en los cuales prevalece una complejidad esencial y organizada, nunca podrá adquirir un conocimiento pleno tal que tendrá un dominio completo sobre todos los eventos. Por lo tanto, deberá usar su conocimiento limitado, no para moldear los eventos como un artesano moldea su producto, sino para permitir el crecimiento mediante la creación de un ambiente propicio, como un jardinero lo hace con su jardín”. 

El médico y filósofo estadounidense Ezekiel J. Emanuel, en un libro sobre los esfuerzos reformistas de su país durante el gobierno de Obama, Reinventing American Health Care, hizo la siguiente advertencia: “Un sistema de salud es un sistema abierto y complejo. Todos sus elementos están interconectados: quién presta el servicio, quién lo financia, quién lo paga, quién regula la transacción, etc. Esta complejidad implica que toda reforma tendrá consecuencias negativas e imprevistas. Incluso los cambios necesarios causarán problemas y desajustes. No existe un sistema ideal. Tampoco existe una reforma definitiva. Una vez un problema es resuelto, otros problemas, fallas y desafíos se harán evidentes. Los esfuerzos para mejorar los sistemas de salud son sísifescos casi por definición. Con una salvedad: la roca no siempre retorna al mismo punto. Algunas reformas pueden decididamente mejorar las cosas”.

El economista estadounidense Victor Fuchs ha puesto de presente una idea inquietante (y relevante): “la visión romántica se niega a aceptar la noción de que los recursos son inherentemente escasos; cualquier escasez es atribuida a un problema artificial, creado por el hombre: el capitalismo, el socialismo, las fallas de mercado o el exceso de regulación […] Puesto que niega el imperativo de la escogencia, el punto de vista romántico es incapaz de lidiar con los problemas más acuciantes de los sistemas de salud”. En su libro No hacer daño, el neurocirujano inglés Henry Marsh es ambivalente, a veces rechaza la visión romántica y asume la posición del liberalismo trágico (“we are doomed to choose”); otras veces, acoge la visión romántica y critica a quienes, en sus palabras, no entienden que la esperanza de un paciente con cáncer no tiene precio.

Katy Butler, en su memoria Knocking on Heaven´s Door:The Path to a Better Way To Death, muestra, a partir de su experiencia personal, de la muerte de su padre, de qué manera la influencia de la industria farmacéutica, los incentivos a hacer y hacer y el carácter asimétrico del cambio tecnológico (capaz de prolongar la vida, pero no de alejar la enfermedad) causan mucho sufrimiento e indignidad al final de la vida. El médico e intelectual público Atul Gawande, en su libro Being Mortal: Medicine and What Matters at the End, vuelve sobre lo mismo, enfatiza la incapacidad de la medicina moderna para atender las necesidades de los pacientes terminales en medio del frenesí tecnológico y los incentivos perversos.

En su libro The Conversation: A Revolutionary Plan for End-of-Life Care, el médico  Angelo Volandes aduce que la falta de una conversación franca con las pacientes y sus familias (una solución de baja tecnología) lleva con frecuencia a tratamientos innecesarios, sin sentido, que hacen mucho daño y desperdician los recursos escasos. “Como médico, yo también he prolongado innecesariamente el proceso de la muerte”, confiesa.

8 comentarios:

Anónimo dijo...

interesante artículo par un debate urgente y necesario, las interdependencias en los sistemas de salud, la permanente necesidad de cambios y el reconocimiento de la escasez y la dificultad ética de escoger, optar y decidir de forma justa, equitativa y racional en las políticas públicas en salud. Osvaldo Artaza

Richard dijo...

Ojalá llegue la instancia en que uno pudiera elegir el momento de morir. Yo elegiría el momento de perder la cordura o mis facultades. Obviamente haría lo posible por autocuidarme para llegar consciente a ese momento. Un sufrimiento sin esperanza no vale la pena.

Alejandro Gaviria dijo...

Father

Rafael conde dijo...

La consulta es la mejor herramienta de tratamiento y diagnóstico en términos de costo y eficiencia. Permitiendo fortalecer la relación médico paciente . El sistema actual no permite tiempos justos de consulta, punto a mejorar!!!

Clavito Besu dijo...

"But with your dignity intact
you have been gone for twenty years,
and I am glad for all of us (...)"

Unknown dijo...

Es hora que se de más importancia al manejo del dolor y el cuidado paliativo. Desafortunadamente, y hablo como especialista, el mismo sistema se encarga de no permitir el acceso temprano a este tipo de tratamiento. Pocas personas logran tener un final de sus vidas con calidad y tranquilidad.

Solo xavi dijo...

Tratamientos innecesarios,cuando no conocen la causa,no es tan grave; cómo no reconocer que hay vacunas que han hecho más daño (mayor cantidad de víctimas) que bien.
Ministro se va tener que tratar su indiferencia para los caso adversos

jose Domingo Julio dijo...

No se trata de morir antes o despues. No es un asunto de invertir en lo inevitable; al fin y al cabo todos vamos a morir, pero nuestra ética deberia llevarnos al mejor metodo de curar, "adelantarnos al hecho desencadenate y siniestro: ello se llama Promoción y Prevención.
La Primera Unidad de Cuidados Intensivos en Promoción y Prevención de Colombia es clara muestra de ello. En medio de la crisis de la salud es la mejor alternativa para el país, señor Ministro.
Aveces la salida esta tan cerca que no la vemos por estar buscandola lejos de nosotros.
Un abrazo.