lunes, febrero 20, 2017

Crisis de la salud: una mirada desde la economía

  1. Canadá: Collapse of the Canadian Healthcare System 
  2. México: El Sistema de Salud mexicano: ¿camino del colapso? 
  3. Inglaterra: NHS chiefs warn that hospitals in England are on the brink of collapse 
  4. Chile: Colapsa la red pública de salud metropolitana 
  5. Puerto Rico: Understanding Puerto Rico’s Healthcare Collapse 
  6. Brasil: 'Saúde caminha para um colapso', diz ministro 
  7. España: Colapso generalizado en los hospitales públicos
La enumeración anterior sugiere que los sistemas de salud están en crisis en todo el mundo. La dimensión global de la crisis generalmente se olvida. El periodismo tiende (en todas partes) hacia el parroquialismo. Prescinde casi siempre del contexto, el análisis y la comparación. No todas las crisis son iguales por supuesto. Pero todas tienen unas causas comunes, preponderantes. Sobra decirlo, el conocimiento de estas causas es crucial para orientar la agenda reformista y concebir las políticas públicas. 
Voy a mencionar dos causas fundamentales. La primera es la presión tecnológica. Un simple gráfico describe el problema. Los nuevos tratamientos contra el cáncer cuestan hoy diez veces más que hace quince años. Los medicamentos contra la hepatitis C son (en una palabra) impagables. En California, si todos los pacientes tratables fueran a ser tratados, el costo superaría el de la educación primaria y secundaria. En Rusia, coparía más de 10% de todo el presupuesto público. En Colombia, superaría los cinco billones de pesos. Un solo medicamento quebraría los sistemas de salud

En general, las nuevas tecnologías, los nuevos medicamentos biotecnológicos, por ejemplo, han puesto una enorme carga financiera sobre los sistemas de salud. En muchos casos hay una gran brecha (casi un abismo) entre precio y valor. En otros, una creciente incertidumbre sobre los beneficios reales. En todos los casos, una enorme presión para la formulación de lo nuevo. Los controles de precios y la promoción de la competencia ayudan a aligerar el problema. Pero no lo resuelven.
La segunda causa es más compleja, es lo que el economista Victor Fuchs llama el "problema fundamental de la salud". En todo el mundo, en mayor o menor grado, los sistemas de salud han desligado el acceso de la capacidad de pago. Para muchos medicamentos y procedimientos de alto costo, el precio es en esencia cero. La protección financiera es uno de los objetivos primordiales de los sistemas de salud, pero los sistemas de precio cero generan grandes distorsiones. Como lo muestra el gráfico, generan un exceso de gasto con relación al óptimo social, al punto en el cual los beneficios igualan a los costos marginales. Si el costo se vuelve irrelevante en las decisiones, la demanda irá hasta el punto en el cual el beneficio marginal es cero. Como le oí decir a un médico intensivista hace unos meses, antes del aseguramiento, las familias pedían encarecidamente que sacaran a sus parientes de las UCI, hoy piden que los dejen allí indefinidamente. Los precios importan. 

La combinación de las dos causas citadas es problemática por decir lo menos. Los costos crecientes de la innovación y la demanda desbordada, alimentada por el nulo gasto de bolsillo (“lo que nada nos cuesta…”), explican en buena medida las crisis de los sistemas de salud en todo el mundo. 

De esta explicación surgen dos conclusiones. La primera es obvia. El problema no se soluciona cambiando el pagador, de privado a público o viceversa. Incluso puede exacerbarse si el sistema de salud asume la forma de un pagador ciego que paga y paga, que remunera los servicios sin importar su valor social. Infortunadamente, esta es la reforma a la salud que se propone con frecuencia en Colombia. 

Y segundo, los sistemas de salud tienen que desarrollar instituciones para lidiar con las crisis permanentes. En Colombia (ver aquí un diagrama), el manejo de la crisis requiere dos tipos de políticas públicas. Unas apuntan a pagar las deudas: capitalización de EPS, saneamiento de deudas estatales e instrumentos de liquidez transitorios (créditos blandos, compra de cartera, bonos convertibles en acciones, etc.). Otras apuntan a recobrar el equilibrio: la política farmacéutica, los nuevos mecanismos de pago (que desincentivan el exceso de gasto), el Modelo Integral de Atención en Salud (que recupera el papel de los primeros niveles de atención), la evaluación de tecnologías en salud y las nuevas fuentes de recursos (la reforma tributaria, entre otras)

En suma, para superar la crisis incumbe, primero, conocer sus causas últimas, y, segundo, recuperar el equilibrio y la coherencia de los arreglos sociales.

29 comentarios:

Alfredo Rueda dijo...

En realidad ninguno de los sistemas de salud mencionados ha colapsado. Los críticos de oficio y los medios de comunicación se llenan la boca diciendo: "El sistema de salud colapsó" Les fascina y les priva usar esta expresión apocalíptica para finalizar con cualquier discusión. Piensan seguramente que con eso van a presionar una gran transformación mágica que solucione todos los problemas. Ojalá nuestro sistema de salud nunca colapse (ej un escenario de pandemia) en donde los muertos se cuenten por miles por física incapacidad para la prestación de los servicios de salud.

R.A.S.R dijo...

Profesor Gaviria, ¿Por qué en el sector salud la tecnología incrementa su precio mientras en otros sectores (computación de consumo, telefonía móvil, etc) continua en descenso?

Alejandro Gaviria dijo...

La paradoja de la innovación en salud

(Camila) dijo...

Eso también demuestra la progresividad del sistema de salud colombian. El área entre el Q* para personas con ingresos menores y el Q que efectivamente se entrega es mucho mayor al área entre el Q* para personas con mayores ingresos y el Q efectivamente entregado.

JORODI44 dijo...

Ministro si no se pone en cintura a las escuelas de medicina y todas las otras escuelas que forman personal de salud seguirán saliendo al mercado laboral expertos en facturar en engañar al pagador. Esto solo se logra si el minsalud y el mineducacion se ponen de acuerdo en implementar todo lo pensado en las políticas de formación de personal. Solo un ejemplo cual es el grado de desagregación en subespecialidades que el sistema requiere. Hoy muchos casos que antes se resolvían en hospitales de provincia están haciendo cola en atiborradas consultas de hospitales de alta complejidad solo para "respetar" el terreno gris de las subespecialidades. Muchos de esos terrenos no son más que estrategias para reservarse segmentos de mercado para unos pocos que han logrado esos monopolios.

Ma. Cecilia Gonzalez Robledo dijo...

No se ha hablado del tema de corrupción. Profesor Gaviria, ¿se tiene una estimación (aunque sea con indicadores proxy) de cuánto aporta el desvío y malversación de recursos a la crisis financiera de la salud?

Esplandián dijo...

Alejandro: hace poco le oí a un usuario del régimen subsidiado que le habían dicho que, "para que no le quitaran la EPS, la tenía que usar cada dos meses".

aphvalle dijo...

En Colombia nuestra carta de navegación es el preámbulo el está constituido de la siguiente formaColombia es un Estado social de derecho, organizado en forma de República unitaria, descentralizada, con autonomía de sus entidades territoriales, democrática, participativa y pluralista, fundada en el respeto de la dignidad humana, en el trabajo y la solidaridad de las personas que la integran y en la prevalencia del interés general.

Esto significa que hay una sería virtudes que de cumplir el poder publico y este no se basa en particularidades sino en profundidades

Alejandro Gaviria dijo...

JORODI44: tiene toda la razón. Los sistemas de salud públicos necesitan una conciencia, una cultura del cuidado y la solidaridad. Estamos lejos de ello. La educación médica muchas veces va en sentido contrario, enfatiza la captura de rentas.

Ma. Cecilia: algunas formas de inducción de demanda son corrupción. Igualmente si un paciente recibe 500 pañales al mes (nada le cuesta), hay corrupción del juez, el médico y el mismo paciente. Pero no todo lo podemos llamar corrupción. Sobre la corrupción en el sistema, hago una reflexión aquí.

Esplandián: ese comportamiento muestra la tensión de la que estamos hablando: usar la EPS (así no se necesite) no le cuesta nada a la persona, pero le cuesta al sistema y la sociedad. Parte de las dificultades de todo esto (estamos hablando de un problema crónico de falta de sostenibilidad) radica en que en últimas se trata de un problema de acción colectiva entre comunidades de millones de personas.

Nicolás Garzón Lozano dijo...

El negocio de las farmaceúticas llega a niveles de ganancia absurdos, son las multinacionales con mayor crecimiento, ese conocimieto que debería ser catalogado como legado de la humanidad se lo han apropiado unos pocos para su beneficio y lujuria. La corrupción no solo es robar.

angelita gomez dijo...

Asi como lo medicamentos de alto costos, se encuentran también las terapias, tratamientos e insumos que son autorizados via tutela, y que no cuentan con indicación médica,y que también causan detrimento al sistema de salud

JCE dijo...

Sobre el por qué los costos de la salud aumentan con la tecnología mientras que los de otros bienes y servicios caen, la respuesta parece ser la llamada 'enfermedad de Baumol' (Baumol's cost disease). The Economist reseñó recientemente el libro de Baumol: https://owenzidar.wordpress.com/2012/11/13/why-healthcare-education-and-government-spending-keep-going-up-baumols-cost-disease/

y el Consejo de Asesores Económicos del Presidente de EEUU abordó el tema también hace unos años: https://www.gpo.gov/fdsys/pkg/ERP-2013/pdf/ERP-2013-chapter5.pdf

Octavio Quintero dijo...

Nos queda debiendo, ministro, una mirada al sistema de salud desde el humanismo. Y esto no es una sugerencia a usted sino una reflexión personal: ¿Cuántos recursos se dilapidan en casos perdidos?: ancianos enfermos terminales que anhelarían la eutanasia en vez de paliativos médicos o terapéuticos que solo prolongan su agonía y martirio. Y por supuesto a esto agréguele todo lo demás que dice la gente aquí: corrupción, especulación, cartelización, abuso popular del sistema, mercantilización de las empresas, burocracia…

Alejandro Gaviria dijo...

Una mirada desde el humanismo

Anónimo dijo...

Y que hace el ministerio de salud para intervenir el foco detonante de muchas enfermedades causantes del colapso del sistema de salud por ejemplo el cáncer que es la enfermedad que más demanda recursos del sistema de salud cuando a diario permiten el ingreso de tecnología contaminante no hay control hacia empresas trasportadoras y altas consumidoras de diésel que contaminan el medio ambiente, control sobre el uso de mercurio para la explotación de oro y el cual es vertido a las aguas, venta de alimentos altamente cancerígenos y sin ningún control los cuales son consumidos especialmente por los niños en las escuelas, estos alimentos generan de cáncer infantil como leucemias, tumores etc. Espectro radio eléctrico altamente intervenido por miles de señales sin control, celulares que irradian con potencias no permitidas entre muchas cosas más. Y quien controlaaaaaa???????
Creo que al ministerio de salud le hace falta mucha verraquera para meterle la mano dura a todos los focos detonantes de enfermedades de alto costo y así generar un departamento de prevención de enfermedades..

Erick Céspedes dijo...

Profesor: por la LES, entre otras razones, estamos frente a un problema que parecía inevitable: la congestión (negación de servicios de las Eps). Y bien, de buena intención, la forma de evitarla de Minsalud fue el mecanismo Mipres para recobros (con cargo al Fosyga, y exentas Eps-UPC) que si los médicos no autoregulan (y parece difícil) va a desfinanciar el sistema, al Fosyga. Eso lo sabemos, es una apuesta, quizá muy riesgosa: el riesgo es la tragedia de los comunes. Sin dejar exentas a las EPS de la LES, una opción hubiera sido crear un mercado privado (mercado de seguros para riesgos no-pos, no como las prepagadas, otro) para la población con capacidad de pago, es decir: aseguramiento de alto precio para los que prefirieran salir de la congestión pagar más (con solidaridad, si se quiere). Y ahí sí, profesor, tendían sentido las gráficas del blog. Pero Mipres (con cargo al Fosyga) está destruyendo esos incentivos, al fin y al cabo cubren mucho, ni las Eps se preocuparan por regularse -ojalá no sea así- ni los usuarios verán necesidad cambiar de conducta (cuidar su Salud), y tampoco quieren revelar sus altos ingresos con disponibilidad a pagar asumiendo un costo mayor. El experimento social de autoregulación es muy bueno, también razonable, ya nos montamos, y todavía no cuestionable. Por bien todos, que todo se dé para que funcione.

Adriana Marcela Bustamante dijo...

Esta es una reflexion / opinion propia, respetuosa y personal, como colombiana y como médico. Y no representa ninguna posición del la empresa en que trabajo.

Me gustaria primero preguntar en que punto del ejercicio que menciona de incremento de costos en salud se contempla el hecho de que claramente se ha incrementado el diagnostico y el manejo de enfermedades cronicas (incluido el cancer) y que por lo tanto la expectativa de vida tambien ha aumentado ? Es decir, cual es el impacto de esto sobre el aumento de los costos de los medicamentos que menciona?.

De otro lado el argumento de la perspectiva humanitaria del manejo de la enfermedad con todas las argumentaciones que da creo que se debe confrontar con la visión de aquellas personas que valoran un tiempito mas de vida en una enfermedad como el cancer. Un tiempito mas de vida que les permita ver a su hijo graduarse de primaria.. o dejar arreglados sus asuntos familiares.. o ver nacer a su nieto.. tres meses mas de vida pueden parecee poco para usted o para mi pero para una madre con cancer de seno puede ser mucho. Entiendo que los recursos no son infinitos y que se debe buscar el bien comun. Pero no estoy de acuerdo en generalizar y querer mostrar que se deben reducir costos en medicamentos porque es mas "humanitario" dejar morir. Porque esa no es la perspectiva de muchas madres, esposas, padres que padecen el cáncer con sus seres queridos. No es justo querer hacer ver a medicos recien graduados que una forma de contener costos es dejar morir dignamente.

orlando mizar dijo...

Creo que con reflejar el costo en el sistema de mipress o en su defecto, mostrar alguna manera lo que representa, por ejemplo: con este tratamiento puedes tratar a x personas con diarrea, el mipres no solo tendría un sentido de autoregulacion sino también la educación que se nesecita para llegar a la autoregulacion, que es lo que se quiere, demás está por decir que esta idea de mipres como el sistema de salud debe ser un método con capacidad reajuste para adaptarse al condiciones humanas de quien lo use.

Alejandro Gaviria dijo...

The Drug That Is Bankrupting America

Alejandro Gaviria dijo...

Adriana Marcela: Una visión diferente

Anónimo dijo...

Señor gaviria usted que opina sobre la corrupción de cafésalud saludcoop y caprecom, como explica los hallazgos de la contraloría desde la economía, y que opina sobre re lo que dijo la contraloría?

Unknown dijo...

Dr. Gaviria, el problema inmenso que hay en Colombia deriva de la optica opuesta que con que se mira la salud. Su formacion profesional y la de muchos politicos, que es consecuencia de sus gustos y tendencias academicas desde el colegio, es la de los numeros y la de los profesionales prestadores de salud y cientificos es la del aspecto humano y cientifico netamente sin pasar por los numeros. El dia que ud. Se siente con los profesionales de verdad y los invesrigadores cientificos de verdad y no con los de mentiras que dirigen desde un escritorio nuestras agremiaciones en salud y que no han tocado un paciente en años, talvez en ese momento logremos un punto medio verdadero que realmente equilibre la calidad de la atencion em salud desde lo economico y lo social. Pero comprendo que desde la optica empresarial que esta presionandolo a ud. Para que el sistema siga siendo un negocio no se va a lograr y nunca se llegara a un equilibrio porque siempre lo empujaran a ud. A mantener y aunentar las ganancias de los empresarios intermediarios metidos en la salud entre los que realmente la prestamos y a los que se les presta. Existen otras asociaciones no gubernamentales de profesionales que no nos sentimos representados por las asociaciones tradicionales a las que ud. A veces consulta, ojala algun dia se sensibilice con el otro lado no mercantil de la problematica. Y tal vez asi logre solucionar el problema quitandose de los ojos la vision de negocio y aplique lo que decian los abuelos... "cuando en un negocio hay tres involucrados el que gana siempre sera el de la mitad"

Alejandro Gaviria dijo...

En Caprecom yo encontré un problema grave, de décadas e hice lo que nadie había hecho, liquidarla.

La liquidación de Saludcoop le puso fin a la era Palacino. Si se lee el informe de la Contraloría, no se habla de corrupción, los hallazgos fiscales son irrisorios: el problema es de desorden, saboteo interno y otras dificultades administrativas difíciles de revertir.

jose Domingo Julio dijo...

El concepto de salud actual es la causa de las causas.

Jaime lozano dijo...

Ministro es claro que el problema tiene muchas aristas u que requiere una intervención urgente porque día tras días todos las causas afectan la viabilidad del sector,pero esto no parece estar en la agenda prioritaria del gobierno ni de la sociedad hasta que colapse que hacer para visibilizar el problema a la escala que la salud de un país se merece ejemplo USA

Unknown dijo...

Señor Ministro...ud. lo concluye: hay que recuperar el equilibrio y tal cual como ud lo dice "una mirada desde la economía"...porque desde la integralidad...la dignidad...la humanización...la calidad...los derechos y deberes NADA.Admiro su lucha en medio de un gobierno que habla sólo de paz,equidad y educación...pero si me pregunto porqué tanto consentimiento a las administradoras..? y para qué existen?y por qué a los hospitales se les promueve la compra de acciones....no...no hay equidad para los actores.

Alejandro Gaviria dijo...

El pensamiento científico necesita parsimonia y análisis, un esfuerzo por entender los problemas más allá de las causas inmediatas. Ese era el sentido de esta entrada. En ningún momento afirmé que la mirada desde la economía era la única mirada posible. El reduccionismo es una inferencia de lecturas suspicaces o prejuiciosos.

Claro que hay otras miradas posibles: desde el humanismo, desde la cultura ciudadana,desde la opinión pública, etc.

Anónimo dijo...

Dr. Gaviria no entiendo a diciembre de 2011 cafésalud le debía 50 mil millones a las Ips diciembre de 2015 la deuda había subido a 1.1 billón de pesos, eso también es culpa de palacino?
En saludcoop las deudas con las Ips eran 400 mil millones en mayo de 2011 cuando palacino se fue, subieron a 1.7 billónes cuando palacino se fue, como se explica si la UPC es suficiente.

Alejandro Gaviria dijo...

El cáncer ya estaba. Y sí, la cura ha sido imposible. Los sistemas de información son un desastre, los procesos no funcionan, hay saboteo interno y no se han podido hacer las inversiones necesarias en equipos y las clínicas propias no funcionan bien. A eso habría que sumarle el comportamiento oportunista de las prestadores que ante la debilidad han sobrefacturado y cobrado tarifas altísimas. Necesita urgente una inyección de capital y un operador con experiencia y un modelo de atención propio.