domingo, marzo 22, 2015

Sistema de salud colombiano: ¿progreso o fracaso?

No es fácil evaluar o comparar los sistemas de salud. La última comparación internacional exhaustiva se hizo en el año 2000 (el sistema colombiano quedó entonces en el puesto 22 entre cientos de países). Los debates sobre la eficiencia, la pertinencia y la calidad de los sistemas de salud son comunes en todos lados. Y no parece tener fin. Las opiniones abundan y los consensos escasean.

Pero más allá de las dificultades metodológicas y de medición, los sistemas de salud (todos) tienen tres objetivos intrínsecos, tres propósitos fundamentales: mejorar los resultados o desenlaces en salud (la esperanza de vida o la mortalidad infantil, entre otros indicadores), mejorar el bienestar subjetivo de la población (el estado de salud percibido, por ejemplo) y proteger financieramente a los hogares (una enfermedad representa con frecuencia la ruina financiera para muchas familias).

Bastan tres gráficas para mostrar que el sistema de salud en Colombia ha mejorado, que los avances en las tres dimensiones mencionadas son innegables y que el fracaso sin atenuantes que se presenta casi a diario (con base en una casuística sesgada) es falso, fácticamente equivocado.

El primer gráfico muestra el descenso sistemático de la mortalidad infantil. El segundo, la mejoría (promedio) en el estado en de salud auto-reportado. Y el tercero, la disminución del gasto de bolsillo como porcentaje del gasto total en salud, esto es, el avance en la protección financiera. En términos relativos, el gasto de bolsillo es menor en Colombia que en cualquier otro país de la región.

                                        1. Disminución de la mortalidad infantil 

                                        2. Aumento de la buena salud auto-reportada 
                                        
                                             3. Mejoría en la protección financiera 
Las cifras agregadas esconden grandes diferencias entre regiones y grupos sociales. Los problemas de sostenibilidad constituyen, como en todos los sistemas de salud del mundo, una amenaza latente. Y la recuperación de la legitimidad y la confianza pública es una tarea inaplazable. Los nuevos retos y los desafíos pendientes, los problemas de inequidad, insostenibilidad y falta de legitimidad, deben afrontarse con decisión, pero también con una idea cierta de los logros alcanzados. Negarlos es equivocado. Ignorarlos puede resultar desastroso.

17 comentarios:

Juan Manuel Palacio dijo...

Es evidente el progreso del sistema en términos agregados. Pero este avance no debe hacernos olvidar que es un progreso muy desigual y que hay regiones que aun no se sienten beneficiadas. Considero que el modelo funcionaría eficientemente si se resuelve la situación de quienes aun no reciben atención mínima de calidad. Un ejemplo es el caso del hospital San Francisco en Quibdó, donde las malas condiciones saltan a la vista, los traslados se hacen lentos (lo cual aumenta el riesgo de morir y golpea el bolsillo de quienes los autogestionan) y el progreso del sistema no se siente.

Alejandro Gaviria dijo...

Juan Manuel: de acuerdo. Pero el problema del hospital San Francisco de Quibdó no es solo del sistema de salud. Es un problema, para decirlo de manera general, de la descentralización, de la falta de capacidades estatales, lo mismo ocurre en la educación, el agua potable, los servicios públicos, etc.

Juan Manuel Palacio dijo...

Señor ministro, la falta de capacidades estatales es un eufemismo para no decir falta de voluntad. Le agradezco por abrir estos espacios de debate y lo invito a seguir, como lo viene haciendo, preocupado por hacer presencia en estas zonas que tanto requieren del amparo del gobierno central.

Orlando Bustillo Jr dijo...

¿ Sabe usted cuantas salas de parto hay en Cartagena? Creo que no hay mucho que celebrar y ¿ Salas de Urgencias?

Anónimo dijo...

Orlando ilustra la quiebra intelectual de los críticos del sistema. No tienen un dato. No estudian. Se acostumbraron a repetir chismes y recitar discursos. Dan pena.

Ana C Gonzalez Velez dijo...

Ana Cristina González Vélez

Comparto sin duda que estos son indicadores objetivos para medir el avance en nuestro sistema de salud, y estoy convencida de que tenemos un sistema que es bueno, que se ha consolidado y que podría estar mucho mejor. Hay tres -solo para seguir con el número de provocaciones que usted propone- aspectos que hay que considerar en esta lectura:

1. Como la mortalidad infantil, otros indicadores muestran innegables mejorías. No obstante, las desigualdades entre grupos sociales, según la raza, la etnia, el nivel educativo, la zona de procedencia, el nivel de pobreza, en fin, nos obligan a mirar con más sofisticación los números para emprender acciones que contribuyan a reducir las diferencias tan profundas que se ocultan en los indicadores nacionales.

2. Sobre la auto-percepción, nuestro sistema salud se caracteriza por algo que yo denomino la ausencia de empatía entre los profesionales de la salud y el sistema. No es sostenible un sistema ni son sostenibles unas políticas que no generan empatía entre quienes tienen la tarea misional número uno: los prestadores. No todo se le puede atribuir al sistema como suelen hacer los prestadores pero tampoco todo puede entenderse sin esta necesaria empatía que hay que generar entre ellos. Y tengo claro que se han hecho intentos por abrir diálogos sensatos sin que necesariamente de especímenes sensatos esté hecho este gremio. No obstante la calidad también depende de esto y sin este necesario involucramiento, no es posible avanzar ningún sistema. Además, claro está, de decir que las mediciones sobre calidad suelen estar sesgadas por una suerte de gratitud inmerecida que los usuarios tienen cuando se les atiende sin que esta atención sea lo que podríamos considerar, una atención de calidad.

3. Por último, me atrevo a decir, compartiendo sus conclusiones finales, que nos falta también lograr la consolidación de los marcos normativos abundantes y a veces redundantes, de nuestro sistema de salud. La formación profesional se hace lejos de cualquier idea de la salud como un derecho y de cualquier idea del sistema también como un conjunto de normas que regulan la actuación de los profesionales. A esta arista, también hay que atender.

Anónimo dijo...

Es cierto que la cobertura es elevada y hay muchos logros obtenidos como los mencionados. Pero también es cierto que sin eliminar el sistema de aseguramiento la salud nunca podrá ser un derecho fundamental.

Alejandro Gaviria dijo...

Interesante paradoja. Pero no creo que sea cierta.

Sergio Tejeda dijo...

Los invito a mirar SICKO de Michael Moore y luego responderemos la gran pregunta del ministro que muchos de esos interrogantes no fueron consultados en las diferentes salas de urgencias del país, ni en las oficinas de referencia y contra referencia; Ministro salta a la vista que fracaso este modelo por la cantidad de tutelas que uds. en el gobierno trataron de acabar y cuando mire la película se dará cuenta que copiamos los peores modelos de salud del mundo solo por que son corruptos y se dejan corromper.La solución no es la privatización o SALUDCOOP NO LE BASTA DE CLARO EJEMPLO DE CORRUPCIÓN PRIVADA.

Vision Tecnica en Salud dijo...

Es de resaltar la gallardía del señor ministro al abrir este debate, habiéndose quedado un poco corto al omitir que la Organización Mundial de la Salud también califico al modelo sanitario colombiano como el "más equitativo" del mundo. Esto debe llevarnos a reflexionar; porque mejorar el sistema de salud no necesariamente debe implicar cambiarlo por otro.

Finalmente tanto un país como sus sistema sanitario es tan bueno o tan malo como las personas que lo desarrollan.

Es el riesgo moral nuestro real reto, no importa las normas que promulguemos, si estas no se cumplen. El riesgo moral es tal que algunas organizaciones son verdaderas empresas criminales que conciertan para negar el derecho a la vida de sus afiliados y para apropiarse de los recursos que no le corresponden.

Y no nos hagamos los ciegos y sordos, el Estado no ha cumplido con su deber de manera oportuna, reglamentando aspectos cruciales para la regulación del sistema sanitario, pese a que legalmente está obligado. Ejemplo de esto es lo sucedido con la Historia clínica digital que permitiría evitar ostensibles sobrecostos en los servicios de salud y la implementación del un operador para el manejo del formato de trazabilidad de la factura... entre otros.

Siendo así lás cosas, comparto que contamos con un muy buen sistema de salud y que debemos profundizar en su desarrollo, para mejorar sus resultados. Cambiar un buen sistema, a la ligera, para crear otro desde cero, desarticulando lo que tenemos sería irresponsable; nuestra mejor ruta es unificar el diálogo, sacar el sistema sanitario del discurso político y enfocarnos en desarrollarlo cabalmente.

RAFAEL ZULIBAN PÁJARO M

santiago puerta dijo...

Creo intentar negar los logros en materia de cobertura,indicadores de gestion y sostenibilidad de las ultimos 6 años de nuestro sistema es una perogrullada. Se han tomado decisiones que apuntan que vamos por buen camino:
1.Giro directo del regimen susbsidiado a prestadores: han mejorado de forma dramatica el flujo financiero lo que permite mejorar la calidad de la atencion, estabilidad al recurso, humano, AHORA BIEN TOCA APLICARLO AL CONTRIBUTIVO DE IGUAL FORMA es la unica estrategia que mejorara de una vez por todas la sostenibilidad en el corto mediano plazo.
2. Movilidad entre regimenes: con esta estrategia se lograra disminuir la elusion del sector y se lograra a mediano plazo el equilibrio entre regimenes que es parte fundamental del principio de solidaridad de nuestro sistema de salud. Ahora bien creo el decreto fue desequilibrado con las eps del subsidiado ya que las ventajas las tiene todas las eps del contributivo que poseen una mayor y mejor estructura de mercadeo y comercial. De alguna forma se deberia permitir su ingreso al contributivo. Es solo mirar las estadisticas de las afiliaciones de la movilidad.
3. Compra de cartera: Excelente estrategia que la ha dado algo de liquidez al sector, debemos tratar de fondear con mayores recursos al fosyga para aumentar las compras de cartera al año(solo senpermiten 2 por ips por eps). Por otro lado deberia el ministerio hacerle seguimiento a las eps que mas utilizan esta herramienta no sea que a mediado plazo terminen "sobregiradas".
4. Control de precios de medicamentos: se ha logrado controlar un costo que estaba desangrando al sistema. Creo en el ministerio no han querido entender que existe una gran diferencia entre dispensar medicamentos en una drogueria y diagnosticar,formular y administrar medicamentos en un hospital, los costos asociados a este ejercicio intrahospitalario no los pueden desconocer y el ministerio esta en mora de tomar acciones que los compensen o iremos a mediano plazo a las destruccion de valor en el sector hospitalario que es la base del sistema.
5. No creo la idea del ministro sea acabar las tutelas que las hay miles en un sistema con mas de 1 millon de atenciones diarias, la proporcion entre exitos en la atencion en salud y tutelas tiene un margen descomunal, lo que sucede es que rinde mayores dividendos mediaticos que sociales enaltecer las fallas que los exitos.
No podemos pretender se legisle pensando en la corrupcion que ha desangrado nuestro sistema, ejemplos hay muchisimos actuales( hemofilia, terapias aba, eps de papel) saludcoop,en fin Lo que debemos es darle dientes y DESPOLITIZAR a la superintendencia de salud para actuar de forma preventiva y punitiva frente a los corruptos que los hay en todos los subsectores del sistema.
Por ultimo ministro hemos sido abanderados del trato equitativo al sector salud por parte del estado en otros sectores existen cantidades de incentivos y subsidios que pueden ser aplicados al nuestro y estos le aseguro nos daran mayor sostenibilidad a mediano y largo plazo:
sector hotelero: excencion imporenta a nuevas construcciones o ampliaciones
sector minero:excencion arancel para importacion equipos, excension imporenta cuando se generan perdidas ejercio fiscal
sector agricultor:subsidios a los valores minimos de compra se carga de los productos, insumos,fondo de ayuda.
creo que son perfectamente extrapolables todos estos ejemplos al sector salud.

Anónimo dijo...

Es claro para los que conocen de nuestro sistema de salud el progreso que el mismo ha tenido particularmente en cobertura, acceso a servicios, sostenibilidad financiera, hoy en día control a precios de medicamentos, etc.

Pero existen asuntos, los cuales no giran en torno a la financiación o estabilidad del sector, sino en lo que le sucede a los afiliados cuando requieren acceder al mismo, puerta de acceso que generalmente son los servicios de urgencias, el cual en la mayoría de los casos es desastroso e indignante.

En este tema le Gobierno Nacional no le exige a la EPS mas convenios con IPS, que tengan mejores instalaciones, más profesionales de salud, un servicio con algo de dignidad para los pacientes, sin que se observen medidas que de verdad solucionen en algo esta situación...gracias por la oportunidad de éste espacio

Que Dios lo siga iluminando en la mejores decisiones por un mejor sistema de salud.

Anónimo dijo...

Al leer ésto, recordé la columna donde Alejandro Gaviria indicaba que México iba a hacerlo mejor que Brasil acorde con las predicciones de los expertos economistas (quizá sean los mismos que ayudaron en la crisis, como suele pasar). Bien me decía en alguna ocasión un amigo economista que detrás de cada argumento en pro de ciertas políticas económicas había una ideología http://internacional.elpais.com/internacional/2015/03/28/actualidad/1427576996_024608.html
Dicho sea de paso, me encanta la estadística pero siempre me parece raro que no indiquen el margen de error...

Alejandro Gaviria dijo...

Parece que el anterior comentarista no se ha dado cuenta de lo que pasa en Brasil. En términos relativos a México le va mucho, pero mucho mejor. ¡Tremendo despiste!

Brazilian economic woes show no sign of ending
Brazil's GDP Expected To Shrink Further As Economic Woes Continue

En 2015, México crecerá por encima de 3%, Brasil a duras penas por encima de 1%.

Alejandro Gaviria dijo...

Muy importante esto: The third party payment system seriously distorts the incentives. I worked as both a consultant and then an investment banker in the healthcare sector for 12 years, and this element of the business drove me bonkers. In my experience, the companies that succeeded are the ones who successfully gamed Medicare, Medicaid and other third party payors. True innovation had little to do with their success. The exception were those sectors of the healthcare that were dominated by private payors (e.g., cosmetic surgery, dentistry, etc.).

There are four major stakeholders: patients, providers (clinicians), facilities (hospitals), and payers. They have different objectives, criteria, and decision processes. Getting material innovations imbedded requires concurrence from at least a couple and often three or four of the stakeholders. Coming up with innovations that (1) work, (2) have evidence of the type that the different stakeholders respond to, (3) have an economic model that keeps all stakeholders at least whole if not better off is really hard.

Complicating factors include:
* Key parts are highly local & fragmented (providers and facilities)
* Heavy regulatory overhang (FDA is one of many constraints)
* Low margins in some sectors means higher barriers to change (don’t rock the boat, esp given the high % of stable-ish gov’t payers)
* Little data to measure & compare real functional outcomes (vs. process outcomes like infection or readmission)
* The science is hard. Cancer is a hundred little diseases depending on what processes break, even within a disease site (e.g., breast). ‘Curing’ one doesn’t touch the other 99. (And it’s hard to prove that you ‘cured’ that one)

In a fully open market environment, we might make progress on some of these issues. In the current one? It’ll be slow.

Mundo Galería dijo...

Patto.rodriguez@gmail.con
Señor Ministro, los usuarios adultos mayores con discapacidad siguen relegados por el sistema,largas filas para la atención; la eps Capital Salud demora la entrega de las actualizaciones y OBVIO se vencen las órdenes de los procedimientos, obligando al usuario, sin siquiera ponerse colorados, a reiniciar TODO el proceso; así está mi tío un hombre de 65 años que está esperando hace 2 que le hagan un reemplazo articular de cadera para poder trabajar.
Avance en el sistema... No!

Como desde el MSPS pueden controlar las eps? Y más las del estado? Que con esto ni es social y menos de derecho!

Anónimo dijo...

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