domingo, marzo 16, 2014

Reforma a la salud y complejidad

Ezekiel J. Emmanuel es un médico y filósofo estadounidense con cientos de artículos y decenas de libros publicados. Asesoró recientemente al gobierno de su país en el área de reforma a la salud. Acaba de publicar un libro sobre el sistema de salud de los Estados Unidos que parece destinado a convertirse en una referencia obligada para académicos y tecnocratas. En uno de los primeros capítulos, Emmanuel enuncia de manera precisa la irreducible complejidad de cualquier esfuerzo de reforma a la salud.

Primero, un sistema de salud es un sistema abierto y complejo. Todos sus elementos están interconectados: quién presta el servicio, quién lo financia, quién lo paga, quién regula la transacción, etc. La complejidad dificulta la comprensión de cada elemento por separado. El conocimiento de las partes es imposible sin el entendimiento del todo.

Segundo, la complejidad implica que toda reforma tendrá consecuencias positivas, negativas e imprevistas. Incluso los cambios necesarios causarán problemas y desajustes. Aún para los reformistas más metódicos resulta imposible anticipar todas las consecuencias. Previsiblemente habrá efectos imprevistos.

Tercero, la complejidad implica, además, que no existe un sistema ideal. Tampoco existe una reforma definitiva. En cualquier reforma siempre existirán múltiples trade-offs. Una vez un problema es resuelto, otros problemas, fallas y desafíos se harán evidentes. Los esfuerzos para mejorar los sistemas de salud son “sísifescos” casi por definición. Con una salvedad: la roca no siempre retorna al mismo punto. Algunas reformas pueden decididamente mejorar las cosas.

En una conferencia reciente, en el marco de la Cumbre Nacional para la Salud, Amanda Glassman hizo una serie de consideraciones similares, señaló con elocuencia las dificultades de cualquier intento de reforma a la salud. Tristemente el debate colombiano sigue estando dominado por las consignas ideológicas, las afirmaciones rotundas y las simplificaciones excesivas. Si no asumimos la complejidad del problema en cuestión, no vamos a ser capaces ni siquiera de tener un buen debate. 

8 comentarios:

Dr. Lombana dijo...

Siendo un sistema dinámico bajo la responsabilidad del estado, tiene las características propias de las interacciones humanas, confluyen todo tipo de interesés y a veces parece descuidarse el estado de salud "pero se" de los ciudadanos. Probablemente se debe mirar el momento histórico del país para tomar una mejor decisión frente el estado actual del sistema de salud, pensando en el bienestar colectivo y en los derechos constitucionales que tenemos, que descongestione los juzgados, mejore el financiamiento, y garantice las reales necesidades de la población.

Hernando Baquero dijo...

Por definición estos sistemas se conocen como Adaptativos Complejos. Los cambios imprevistos ante la modificación de un componente no siempre son positivos.

Por sus propias características los cambios en estos sistemas deben ser de "segundo orden" ( estructurales ) y no de "primer orden" ( individuos o estamentos ).

No obstante lo anterior, si hay necesidad de cambios y los objetivos por lo cuales se deben realizar están claros, estos deben ser implementados.

Alejandro Gaviria dijo...

Sobre sistemas complejos y la inercia de la historia, comparto este articulo que escribí ya hace muchos años.

Anónimo dijo...

Comparto un artículo con varias heurísticas para intervenir sistemas complejos en salud. Es posible que sean verdades de a puno, incluso obviedades, para un experto, pero estan organizadas acompañadas de un pequeno principio observado en modelos simplificados y sirven como un esfuerzo para aproximarse, probar y verificar.

Estas discusiones en torno a sistemas complejos siempre estan plagadas de opinadores dada la poca formalidad que generalmente tienen. Incluso el coaching ya les ha echado mano porque le parecen unas palabrotas con ideas facilmente digeribles. Son un manantial para los teorizadores. Sin embargo, esto no quiere decir que no existan ciertas formalidades y toy models susceptibles de ser usados como apoyo. Tampoco que estos apliquen en el sistema particular.

Vienen de modelos físicos de juguete bastante limitados . Yo mismo soy escéptico. Aun asi les comparto el link del artículo y del grupo que también ha hecho otros trabajos en el campo.

@yoresongo

Articulo: A Complex Systems Science Approach to
Healthcare Costs and Quality

Mauricio Duque Arrubla dijo...

Yo contribuyo con el documento de la OMS sobre Systems thinking. Es una versión para dummies del system thinking para que pudiera ser usado por diseñadores de políticas o quienes las implementan.
@elpalabrista

http://www.who.int/alliance-hpsr/resources/9789241563895/en/

(ahora con el vínculo correcto)

Anónimo dijo...

Les parece que sobra añadir?

A pesar de que no es posible la comprensión de las partes sin el conocimiento del todo, debe recordarse que el todo es más que la suma de las partes.
Y claro Ministro: Tristemente el debate colombiano sigue estando dominado por las consignas ideológicas, las afirmaciones rotundas y las simplificaciones excesivas. Es que tratamos de que la medicina y todo lo que la rodea sea ciencia, pero es profundamente humano y así somos: este también es el más de la suma de las partes!
Se lo voy a reconocer públicamente: Usted va muy bien y con atrevimiento le digo que su gestión es un deber moral que le corresponde. A sus privilegios les llegó atada una gran responsabilidad ( en el anonimato también se dicen cosas buenas)

Natalia Sánchez dijo...

Señor ministro discrepo con el punto 3 que usted plantea, aunque no hay una alerta en salud pública, la crisis se está cocinando mucho más lento y se presenta de diferentes maneras. Por tratarse de un país tan diverso no es correcto evaluar el estado de la salud pública solo con indicadores de enfermedades infecciosas. Lo que sucede en las ciudades es mucho más prevalente y preocupante, la contaminación, la desnutrición, los embarazos en adolescentes, la violencia, el maltrato, la farmacodependencia son asuntos que tienen una relación directa con la salud pública y están siendo desatendidos.
Con respecto al punto 8 ¨los paciente solo reciben ibuprofeno¨ es necesario educar a la población, e incluso a los médicos generales y a los especialistas en la importancia de educación y prevención en atención primaria. Es un nivel de atención que ha sido desacreditado cuando en realidad es donde se puede tener un mayor impacto en la población. Un saludo.

lida dijo...

Soy medico y no es cierto que solo se formule ibuprofeno ,se hace educacion promocion y prevencion ,lo cual implica que exista una responsabilidad individual ,mas la gente no quiere asumirla ; por ejemplo en la alimentacion el ejercicio y observo con preocupacion que esto ya afecta a los niños y jóvenes quienes también están comiendo comida chatarra ,no hacen ejercicio y se ha disparado la obesidad ,hipertension ,diabetes,enfermedades cardiovasculares ,esto no tiene nada que ver con reformas .Brindamos educación :promoviendo habitos de vida saludables y las personas no se quieren hacer cargo de lo que les corresponde que se llama autocuidado de su salud