sábado, mayo 14, 2011

El cáncer del sistema

Podemos perorar sobre nuestro deterioro moral. O hacer frases bonitas sobre la corrupción en la era del emoticón. O señalar (nuevamente) la omnipresencia de los avivatos. O maldecir el oportunismo de los negociantes. O reiterar la venalidad de los burócratas. Podemos en fin manifestar nuestra indignación de muchas maneras. Todas entendibles. Pero todas en buena medida infructuosas.


El último escándalo de corrupción en el sistema de salud tiene una causa fundamental que ha sido olvidada en medio de la indignación general: los incentivos perversos o pervertidores. El llamado sistema de recobros es una invitación al fraude; es la ocasión que hace al ladrón, que engendra al corrupto. La corrupción no es sólo un asunto de moral. Es también la manifestación de una falla institucional, de un problema de incentivos. Veamos un ejemplo hipotético.


Un buen día el jefe de una gran empresa reúne a todos los empleados y anuncia, primero, que ha decidido congelar los salarios y, segundo, que va a poner en práctica un nuevo sistema de bonificaciones. “Para las actividades que no hacen parte de la carga normal, de la descripción de los cargos, todos podrán ahora presentar una cuenta de cobro, detallando las horas adicionales trabajadas y los gastos no cubiertos por la empresa, en transporte, materiales, etc.”, explica el jefe. “Preparen las cuentas, cobren lo que tengan que cobrar, nosotros pagaremos de manera cumplida después de una auditoría rápida”, aclara finalmente.


Algunas semanas después de la reunión, los empleados comienzan a pasar las cuentas como corresponde, con apego a la verdad y a la ética. Pero tarde o temprano, por experiencia propia o ajena, se dan cuenta de que la auditoría es inexistente, que los recobros son pagados sin reparos y que los gastos adicionales pueden facturarse a cualquier precio. Seguidamente, algunos empleados comienzan a inflar las cuentas, primero con cautela, como tanteando la situación, después de manera desvergonzada, sin reatos morales o cargos de conciencia. Al fin de cuentas han descubierto una manera sencilla para salir de pobres. Pasado un tiempo, el jefe descubre, con asombro, que los recobros han crecido de manera exponencial, que están poniendo en riesgo la viabilidad de la empresa. Decide, entonces, citar a una reunión extraordinaria. Sentado en la mitad de una larga mesa, flanqueado por el auditor interno y el revisor fiscal, denuncia indignado la corrupción reinante y promete un castigo ejemplar para los culpables. Nada dice, sin embargo, sobre el sistema perverso de bonificaciones.


Algo similar ha venido ocurriendo en el sistema de salud. El gobierno ha denunciado la corrupción. Conoce la perversidad del sistema de recobros. Pero poco ha dicho sobre cómo va a desmontar un sistema corruptor. La ley 1438 no hace nada al respecto. El proyecto de ley estatuaria ha sido archivado. El control de precios de medicamentos es parcial e insuficiente. La actualización del plan de beneficios sigue siendo una promesa eterna, una entelequia. La actualización de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) se ha pospuesto por mucho tiempo. “Los recobros no hacen parte del sistema de salud”, ha dicho el ministro del ramo. Pero la realidad sinceramente es otra. Los recobros son el cáncer del sistema, un cuerpo extraño que podría terminar matándolo.

80 comentarios:

Alejandro Gaviria dijo...

Algunos dirán que estoy justificando la corrupción. Mi defensa es la de siempre: “explicar no es justificar”.

Esta defensa no satisface al mockusianismo radical pero qué más da…

Alejandro Gaviria dijo...

El ejemplo no es perfecto. Es incompleto. No incluye, por ejemplo, las mesas de negociación del ministerio donde ocurrieron los casos de corrupción más aberrantes. Pero captura (con algún exceso de pedagogía tal vez) el poder corruptor del sistema actual.

Anónimo dijo...

Dr. Gaviria.

Adicionalmente a su ejemplo, el sistema induce a tratar de hacer pasar la mayoría de funciones "normales" como "extras" con el fin de obtener mayor utilidad

yaruro5225 dijo...

El problema de la corrupción en Colombia se da principalmente porque nuestras instituciones crean los incentivos para delinquir

yaruro5225 dijo...

En el Institucionalismo siempre encontramos respuestas a los problemas nacionales.. Y cómo no, si para esta corriente las instituciones son todo:gobierno, cultura, filosofía política...

Dreamer PhD dijo...

Que interesante que Alejandro plantee que los colombianos somos personas honestas, y que el sistema que plantean otros colombianos es el que está errado. Que los colombianos simplemente son mansos colúmbidos, víctimas de leyes redactadas despiadadamente. En esta medida, la constitución colombiana es la culpable de exhortar a los cándidos colombianos a violar el derecho internacional humanitario. La pregunta es ¿Si cambiamos la ley 1438, dejaría de existir corrupción en Colombia?
Alejandro, pertenezco al ámbito de la salud, y tuve la oportunidad de revisar la ley 1438, y también pude ver la película Sicko, de Michael Moore. Allí se escudriñan los sistemas de salud en el mundo, y la conclusión es que el sistema de salud francés es el mejor y el gringo es el peor. No porque el sistema este exento de bonificaciones, sino porque para los franceses la salud es un derecho fundamental. Allá, el gobierno le teme al pueblo; para ellos la democracia no es el gobierno de la mitad más uno sino el gobierno del pueblo. El sistema quiere atender a los ciudadanos en comparación con el colombiano que le exige tutelas. De allí que la ley 1438 sea inconstitucional por ese principio de sostenibilidad fiscal (que basicamente dice que el gobierno atiende gente si tiene plata). Pero las personas que exigen tutelas no son legisladores versados sino un colombiano más, criado bajo los estatutos rigurosamente estrictos de la malicia indigena que le enseñò su abuelo. Dicen las noticias, que los funcionarios tienen vínculos con EPS.
La columna es pésima, pues carece de argumentos y está completamente aislada de la realidad que vive el país( los Nule, Samuel moreno e Ivan "el terrible" Moreno). Aparte culmina con un lamento que bien podría estar acompañado de música rumana de fondo y no propone nada.
Yo me encuentro en un paradigma, pues creo que Mockus tenía razón en que este país necesita educación, pero no quiero que sea él quien nos enseñe, porque creo que le hace falta algo de malicia indígena.

Anónimo dijo...

Alejandro,

1) Nada más alejado de la realidad que acusar a los robos de las EPS como los principales causantes del aumento exponencial en los recobros. Es clarísimo (y pensé que usted lo tenía claro por otra columna que escribió) que la causa principal del aumento exponencial en los recobros se debe a la "tutelitis".

2)A mi si me gustó la Ley 1438 de 2011. Y me gustó por una sencilla razón: Le quiere quitar a los municipios y departamentos autonomía en el manejo de los recursos del regimen subsidiado. Esto es importantísimo porque como usted mismo hace poco también comentó: Los robos en el subsidiado son peores (en cantidad) que los del subsidiado.

Anónimo dijo...

La última palabra del post anterior no es subsidiado sino contributivo

Anónimo dijo...

Lo peor de todo esto es que hay gente que se muere en los hospitales; o por culpa de la negligencia médica o falta de medicamentos;

hace falta MANO DURA en la judicialización de los corruptos.

3,5,8 años es una "pichurria"....

Anónimo dijo...

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El "jefe" de la empresa....es....Uribe ?

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Javier Moreno dijo...

Dreamer: no me parece que Alejandro diga que los colombianos son honestos. Todo lo contrario. La columna dice que casi todos (ni siquiera los colombianos sino los seres humanos), dada la oportunidad y el incentivo, son deshonestos. Los sistemas mal diseñados impulsan la corrupción.

(Por otro lado, no me parece que Sicko (una película de propaganda política tendenciosa y efectista) sea una buena referencia a la hora de discutir sistemas de salud.)

LHJ dijo...

Yo anhadiria que el no ampliar el POS tambien juega un papel clave en el incentivo perverso: entre mas procedimientos no cubiertos requieran recobros, mas facil es inventarse el paciente y sacarse la plata.

Alguna vez han aumentado los procedimientos/drogas POS, mas alla del intento de igualacion POS contributivo-POS subsidiado (lo que trae otros incentivos perversos...)?

Carlos Méndez dijo...

Es una excelente explicación. Muy "sistémica".

Y es que efectivamente el problema es del sistema.

El modelo de salud en Colombia fomenta oligopolios buscadores de rentas. Intenta (o se lo impone la constitución) cubrimiento universal pero los mecanismos de control de costos están llenos de todos estos mecanismos perversos.

Alejandro Gaviria dijo...

Anónimo 1:25: las tutelas son un problema. No lo he negado. Pero representan sólo una cuarta parte de los recobros. Son además parte del mismo mecanismo: son muchas veces inducidas por las EPS. Las tutelas, en últimas, son parte del cáncer del sistema.

La corrupción en el subsidiado es muy grande. Pero no creo que la 1438 vaya a solucionarla. Ojalá. Si es así, lo escribiré por aquí.

Anónimo dijo...

Porque no se propone investigar el patrimonio de los directivos de las EPS ?

una auditoría retroactiva puede dar muchas sorpresas.

Alejandro Gaviria dijo...

Javier, Dreamer Phd: hace unos días se cumplieron 300 años del nacimiento de David Hume. La columna (perdón por la pedantería) reitera dos de los principales mensajes del filósofo escocés: el realismo sobre la condición humana y el pragmatismo acerca de las instituciones del Estado. Trescientos años después este tipo de escepticismo sigue generando rabia y desazón (vean los comentarios en El Espectador). Para mucha gente, mientas no reformemos al ser humano, mientras no curemos su inmoralidad, no hay salida.

Alejandro Gaviria dijo...

We make allowance for a certain degree of selfishness in men; because we know it to be inseparable from human nature, and inherent in our frame and constitution. By this reflexion we correct those sentiments of blame, which so naturally arise upon any opposition.

Alejandro Gaviria dijo...

Entrevista con Palacino (el depuesto presidente de Saludcoop) en EE.

Dice que todo es un problema de liquidez, originado en buena medida en demoras en los recobros.

Pablo Abitbol dijo...

"If men were angels, no government would be necessary."

Alejandro Gaviria dijo...

Sobre otro tema: el arte de la complejidad en economía.

charlie dijo...

El problema de la salud en Colombia ( de la Ley 100 ) es la intermediación.
El concepto de intermediacion conduce, inexorablemente, a una intermediación de la intermediación. Es decir, a un incremento exponencial de los costos.

Maldoror dijo...

Alejandro:

Yo hasta cierto punto comparto el mensaje de la columna (unos ciertos incentivos facilitan la corrupción). De ahí a su apuesta metafisica (así no lo quiera reconocer) de dudosa calidad sobre la "naturaleza humana" como torpemente egoísta e inclinada naturalmente al mal hay un abismo (en general tiendo a desconfiar sobre las posiciones fijas que hablan de "naturaleza" humana. No son otra cosa que un rewsago teológico nefasto, y los pensadores de la ilustración escosesa no eran ni mucho menos inmunes al problema...). Por lo demás la pregunta es, si bien es cierto que el modelo puramente estatal de salud tiene grandes incentivos perversos en el manejo de los dineros públicos, cómo es que lo que está pasando no lleva a los economistas como ud ala misma conclusión sobre el mixto (digo, la ley 100). ¿Todavía sigue insistiendo, como dijo una vez acá sin mostrar evidencia, que el modelo de intermediación (además auspiciado por el estado) es necesario para evitar que los malvados "médicos cobren lo que se les de la gana"?

Alejandro Gaviria dijo...

Maldoror: no voy a entrar en honduras metafísicas. Sólo quisiera insistir en un punto: el diseño institucional debería tener en cuenta los incentivos y partir de una visión escéptica de la condición humana.

De otro lado, cualquier sistema de salud, público o privado, requiere una forma (cualquiera) de control de costos. Sin control de costos, no hay plata que alcance. El conflicto es inevitable, es casi una característica inherente de los sistemas de salud.

A veces el control de costos se hace por medio del racionamiento, de las colas que son típicas de los sistemas públicos como el canadiense o el inglés. A veces por rechazos o negaciones. No voy a defender el sistema colombiano. Pero los intermediarios son un mal necesario.

Maldoror dijo...

El problema es que ud ya entró en esas especulaciones , asi no lo quiera admitir. La visión "escéptica sobre la condición humana", es una de esas. Metafísica no es una mala palabra, pero lo que si es malo es pretender que uno la evade cuando la practica abiertamente.

Por otra parte, el cuento de que la "intermediación es un mal necesario" suena a carreta o exusa para hacer exáctamente lo que ud dice que no va a hacer: defender el sistema colombiano. Si el sistema público con sus colas y racionamientos es inviable, no veo como el sistema actual mixto de intermediación con sus interminables escándalos de corrupción y de pacientes cuyos derechos son negados sistemáticamente, no deba ser también condenado. Me parece, con todo respeto, que su posición es un poco acomodada.

Carlos Méndez dijo...

Titular del NY Times sobre el aumento de utilidades de las empresas de seguros de salud en Estados Unidos.

¿ Serán los gringos igual de corruptos a los colombianos?

Anónimo dijo...

Seguramente Palacino miente o exagera algunas cosas. Pero el análisis que hace de los problemas del sistema de salud es acertado.

Anónimo dijo...

En teoria sobre el crimen existe la "teoria de la oportunidad" que basicamente dice que la oportunidad hace al ladron. Lo más sano sería ser pesimista y buscar soluciones que prevengan que cualquiera pueda aprovecharse de la situación, un sistema como el actual ineludiblemente acabara en la corrupcion. Hace mucha falta un racionamiento de los incentivos en la definición de los sistemas en el sector público, al igual que la posibilidad de unos ajustes rápidos que permiten probar y mejorar, y no el sistema de control actual que no permite tomar ningun riesgo y por lo tanto existe cero innovacion.

Dreamer PhD dijo...

Yo creo que Maldoror tiene razon al decir que Alejandro se contradice en algunos momentos. Está en desacuerdo con el planteamiento del sistema de salud, pero cree que los intermediarios son indispensables.

Hume dice,

"A Government may endure for several ages, though the balance of power, and the balance of property do not coincide. This chiefly happens, where any rank or order of the state has acquired a large share in the property; but from the original constitution of the government, has no share in the power. Under what pretence would any individual of that order assume authority in public affairs? As men are commonly much attached to their ancient government, it is not to be expected, that the public would ever favour such usurpations. But where the original constitution allows any share of power, though small, to an order of men, who possess a large share of the property, it is easy for them gradually to stretch their authority, and bring the balance of power to coincide with that of property"

Estoy totalmente de acuerdo con esta postura, la constitución es permisiva. Estamos cimentados en el aire. El sistema judicial colombiano debe ser drástico con la mayoría de colombianos, carentes de estudios (no hablo de títulos), que bailan al ritmo del rebusque y deben asirse a cualquier error de redacción de una primitiva ley colombiana. Debemos sentarnos a pensar el país, a pensar la constitución. Repito, descubrir colombianos corruptos por medio de Coronell o de Jorge Robledo, es apasionante, pero se podría hacer perfectamente caminando por las calles de nuestras ciudades. Esta discusión, claramente metafísica, es necesaria y trascendental. La regulación llevada a cabo por intermediarios, no es trascendental porque se lleva a cabo desde un nivel inferior; el cambio debe ocurrir desde el sistema judicial, desde la constitución y desde la educación. En la medida que un niño que ha crecido observando la narco-cultura de su barrio, entienda que éxito no significa tener más dinero, este país podrá tener algún rumbo, algún sentido. Pero en este momento, creo que vivimos una tragedia peor a un tsunami, o un terremoto, tenemos que enfrentar a los colombianos.

Alejandro Gaviria dijo...

Maldoror: quienes dicen que hay que derogar la ley 100 de 1993 no dicen nada. ¿Eso qué significa? ¿Revivir el seguro social? ¿Desmontar el modelo de aseguramiento? ¿Volver a un sistema ofertista puro? ¿Adoptar el sistema inglés? Yo prefiero, tal vez dada mi condición acomodada, tratar de entender qué funciona y qué no. El sistema hay que reformarlo sin duda. Decir que hay que acabarlo no propone nada.


Y para seguir con mis dudas sobre la naturaleza humana, cuando muchos médicos dicen que la salud no debe ser un negocio, lo que realmente quieren decir es que la salud sea su negocio.

Sobre Hume, yo prefiero su escepticismo a la exaltación de Rousseau quien vivía hablando de moralidad y condenó a todos sus hijos, sin excepción, a un orfanato. Libro recomendado.

Alejandro Gaviria dijo...

Coincido con el anónimo 11:01: Palacino conoce mejor el sistema que el presidente de la Federación Médica Colombiana: la entrevista de este último en EE da tristeza.

charlie dijo...

“A veces el control de costos se hace por medio del racionamiento, de las colas que son típicas de los sistemas públicos como el canadiense o el inglés. A veces por rechazos o negaciones”
La típica solución lineal a un problema exponencial.
El resultado: los costos imparables y los usuarios descontentos.

Alejandro Gaviria dijo...

Dreamer: la columna es sobre la perversión del sistema de recobros, no sobre la intermediación.

Anónimo dijo...

En este tema particular, Alejandro dispara para todos lados, generando así opiniones contradictorias. Esto solo me lleva a concluir qué al menos en lo que al sector de la salud se refiere, Alejandro no tiene conocimiento suficiente.

Alberto dijo...

Alejandro;

Me disponía a escribir veinte líneas aburridísimas sobre la ley 100, pensando como introducir subrepticiamente algún argumento que nos devolviera, como quien no quiere la cosa, a la discusión sobre la reparación a las víctimas… Pero al leer en uno de tus comentarios que la columna era, de alguna manera, un guiño a David Hume, prefiero adherir.
Hume es un caso muy interesante; es un autor popular, quiero decir, su nombre es popular y reconocido por la mayoría de las personas, pero es uno de los autores menos leídos. Creo que una de las razones de esta ignorancia sobre Hume se debe al rótulo de empiristas que cobija a Hume, Locke y Berkeley. Alguna vez oí a un profesor universitario de algo llamado “metodología de la investigación” decir; “El empirismo inglés; Locke y Hume, el conocimiento ENTRA por los sentidos. Ahora hablemos de Kant”. La otra razón es, precisamente, que, tal como sucedió en tiempos de Hume, muchas de sus afirmaciones siguen siendo políticamente incorrectas.

Carlos Méndez dijo...

La verdad es que muchos médicos (mi padre y varios tíos míos incluidos) quisieran volver al modelo anterior donde también era un negocio, pero para los profesionales de la salud.

Ese falso altruismo (ahora) de los profesionales de la salud no favorece la discusión.

Aunque es muchísimo mejor que ganen los verdaderos productores/trabajadores y no intermediarios, la salud siempre fue un negocio.


La salud en Colombia se volvió mas capitalista, y los productores/trabajadores de la salud perdieron libertad económica vía controles de precios a sus servicios.

Alejandro Gaviria dijo...

Anónimo 15:09: probablemente no tengo el conocimiento suficiente. Pero me gustaría que señalara con precisión cuáles son mis contradicciones. En todo caso la columna dispara para un sólo lado, el de los recobros.

Alejandro Gaviria dijo...

Este articulo dispara para otro lado, el de la oferta pública.

Anónimo dijo...

èsto de la corrupción en la salud, quedará como las chuzadas....

al final, no aparece la CABEZA culpable !.

Anónimo dijo...

Alejandro tiene razon, Palacion conoce muy bien el sistema, de otro modo jamas hubiera podido hacer todo lo que hizo, sin que nadie se diera cuenta, sin que nadie siqueira lo "maliciara". Palacino, deberia ser el encargado de montar el nuevo sistema, el supo como poner a favor ("legalmente")los huecos de la ley, de manera que, else puee adelantar o prever estrategias para enfrentar a los nuevos corruptos que aparecerian, perdon, a los nuevos seres huanos que lideraran esas entidades. Condicion humana?...crianza !...todos os empleados de las EPS y demas son hampones y tramposos?...todos?....entonces?...

Anónimo dijo...

En la columna no dispara para todos lados; En el Blog si. Primero afirma que es más terrible en el sector salud, el regimen subsidiado que el contributivo. Después en la columna afirma que el cáncer del sector salud son los recobros. Al fin que es más terrible: Los robos de paracos y políticos en el subsidiado o el cáncer de los recobros.

En cuanto al comentario de Carlos Mendez: Estoy de acuerdo. Que sean nuevamente los médicos los que se enriquezcan y no las clínicas como sucede hoy en día.

Alejandro Gaviria dijo...

Anónimo: ambos son graves. El robo de los paracos es una falla de la descentralización, y el de los recobros una falla del sistema propiamente dicho. El primer problema es más grave en términos sociales pero no amenaza la sostenibilidad del sistema.

Quisiera en todo caso llamar la atención sobre la complejidad del sistema de salud. Yo a veces no entiendo lo que está pasando.

1. Cuando el gobierno anterior declaró la emergencia en diciembre de 2009, el problema mayor eran los recobros del Subsidiado. Supuestamente los departamentos estaban a punto de la quiebra. Después nadie volvió a hablar de este problema.

2. En junio del año pasado Acemi anunció la quiebra del sistema, con fecha y todo. En marzo se acaba la plata dijo. El sistema nunca se quebró.

3. Ahora tenemos tres problemas supuestos: la corrupción de los recobros, la cartelización de las EPS (para no pagar algunos servicios) y la iliquidez de Saludcoop.

4. Al mismo tiempo están los problemas, ya viejos, del robo de los recursos del Subsidiado y de la corrupción y las ineficiencias de la red pública.

5. En mi mente trato de jerarquizar estos problemas, de opinar con alguna ponderación. Pero no es fácil. Uno de los problemas de sistema es su complejidad.

Dreamer PhD dijo...

Dice usted "De otro lado, cualquier sistema de salud, público o privado, requiere una forma (cualquiera) de control de costos. Sin control de costos, no hay plata que alcance. El conflicto es inevitable, es casi una característica inherente de los sistemas de salud."

En cuanto a èsto, creo que existe un vínculo directo con el significado de la medicina occidental para la población. A medida que la ciencia avanza, se conocen intervenciones que buscan disminuir mortalidad. La población sabe esto, y confía plenamente en la medicina occidental. De modo que "el nuevo conocimiento" hace que el pueblo demande un servicio al estado (v.g. tutelas) que antes no era algo apodíctico, pero la ciencia da como cierto ahora. Esto recarga el gasto en salud de una nación. Pretender regular algo que es racionalmente un derecho de un ciudadano (derecho a la vida) es irracional porque a fin de cuentas lo va a obtener, él sabe que necesita esta intervención para tener una buena salud y para poder vivir. De este modo, (pienso yo, y necesita ser comprobado por estadísticas) el gasto en salud de las naciones aumenta a medida que pasa el tiempo, porque la ciencia cambia continuamente, y el pueblo demanda una mejor salud en base a la evidencia (v.g. quimioterapia en cáncer estadío IV). Todos sabemos que uno de los indicadores de desarrollo humano es la esperanza de vida, y un sistema de salud basado en la medicina científica asegura aumentar la esperanza de vida, por ende garantiza un mayor desarrollo. Obviamente un sistema de salud que vaya a la par de la ciencia es un privilegio que solo se dan los franceses o los italianos, sencillamente porque tienen más plata. En conclusión, el presidente de colombia debe tener claro el tono en que se dirige a los colombianos; garantiza salud o simplemente le aclarar al pueblo que se encuentra incapacitado para brindarle el tratamiento que un médico le recomienda desde el punto de vista científico (retornar a una medicina menos pretenciosa como la tradicional). Pero no puede seguir pegonando cobertura universal en salud porque eso sí sería una entelequia.

Alejandro Gaviria dijo...

Alberto: esta columna de David Brooks es una buena introducción a Hume para hacedores de políticas. Saludos.

Daniel Payares Montoya dijo...

Alejandro, los incentivos no necesariamente son los culpables de todo lo que sucede con el tema de la salud. Estaba leyendo en este libro que puede llegar a ser más determinante la percepción de legalidad, la fortaleza de las instituciones y la honestidad que las personas crean que tienen los demás.

Incluso las cruzadas contra la corrupción pueden perjudicar más de lo que ayudan: "This implies that high-profile campaigns to crackdown on such behavior, like high profile crackdowns on tax evasion can backfire. Indeed, when government invests more to deter fraud, individuals have less incentive to invest in credibly signaling to others that they are trustworthy and honest, and hence reliable as trade partners. Because individuals reciprocicate honesty with honesty , the suppression of individuals efforts to display honesty to others will predictably reduce the disposition of individuals to behave honestly, thus making penalties for dishonesty less effective"

Harold H. Londoño dijo...

Las esposas, por lo general, suelen contratar empleadas de servicio poco agraciadas. No tienen la más mínima intención de generar incentivos que estimulen la infidelidad de sus angelicales maridos o la curiosidad de sus tiernos hijos.

Aquellas mujeres que ingenuamente, pretenden desconocer la voluble naturaleza humana, ya las telenovelas de antes nos mostraron como terminan: de madrastras o en el mejor de los casos, de abuelas emparentadas con la empleada de servicio.

Buena columna Alejandro. Apenas pal día del maestro; feliz día.

Maldoror dijo...

Alejandro:

Pues tenga pantalones y proponga un sistema de mercado, pero uno de verdad (sin intervención estatal). O admita que simplemente prefiere un sistema malo, pero donde el estado sea cómplice del capital financiero y no administre la salud directamente. Pero no salga con esa actitud tan acomodada, donde lo que se propone tácitamente es el "deje así, porque la alternativa es peor" (¿Por lo demás, Ud. en la columna propone algo?).

Respecto lo que dice de los médicos, pues si la salud va a ser un negocio, creo que ellos están más calificados para manejarlo que los dueños de las empresas de intermediación. Un médico seguramente sabe más de salud que un banquero o un especulador de bolsa, y probablemente le interese más el bienestar de sus pacientes que a estos últimos. Al fin y al cabo los dueños del capital financiero (y creo que se bastante claro) tienen como objetivo central en la vida hacer plata por cualquier medio, incluso si es a costa de la salud de la gente (cosa que se pone peor cuando cuentan para ello con la ayuda y la complicidad del Estado).


En cuanto a Hume y Rousseau, creo que encarnan posiciones extremas sobre la "naturaleza humana". No creo que el hombre sea "bueno" o "malo" por naturaleza. Creo que el hombre si es egoísta, pero eso es una verdad de perogrullo. El egoísmo se puede manifestar de múltiples maneras y, además, la acción humana debe interpretarse siempre en un contexto específico social: es decir, es mucho más compleja que una formula simplista de "malo" o "bueno", tan propia de la teología. Eso sí, el comentario ad hominen sobre Rousseau poco o nada nos dice sobre la verdad o falsedad de su pensamiento.

Alejandro Gaviria dijo...

Maldoror: seguiré con mi actitud acomodada. Reflejo de la complejidad del problema. En el tema de la salud, lo único que pueden hacer las democracias es lidiar con el problema (no resolverlo), reformar en el margen, aprender sobre la marcha, evolucionar, acomodarse, lo otro es carreta o teología como usted dice.

Sobre la naturaleza humana, yo soy partidario de la teología humeana (un buen oximoron ahora que caigo en cuenta).

Anónimo dijo...

Totalmente de acuerdo con el ultimo comentario

Maldoror dijo...

Alejandro:

Es chistoso, si tuvieramos un sistema de salud estilo francés, por ejemplo, y se destapara un escándalo equivalente, no sé porque sospecho que su posición "reformista" no sería igual. Estaría clamando por cambiar el sistema radicalmente (como en efecto lo cambiaron acá y se ha cambiado en muchos otros lados) ¿cierto?

Maldoror dijo...

Esplandian:

Digamos que Alejandro no ha presentado ningún argumento empírico (vulgar o no) que demuestre que los médicos como administradores de un negocio de salud sean peores o no que los dueños del capital financiero. Si los seres humanos son "malos", no veo porque los banqueros y los corredores de bolsa sean más éticos a la hora de prestar el servicio de salud que los médicos. Por lo demás no es muy osado afirmar que un médico, en relación a los dueños del gran capital:

a. Tenga mayor compromiso ético con un paciente dada la profesión que estudió.

b. Sepa más de medicina.

¿Ud que piensa?

Alejandro Gaviria dijo...

Los médicos pueden administrar. No hay problema. Seguramente lo hacen mejor que los economistas o los filósofos. Pero los médicos administradores tendrían que ser distintos de los médicos que ordenan el gasto. Si no, el conflicto de intereses sería grandísimo. Los CTCs son la forma como el sistema actual trata de conciliar la tensión inevitable entre la autonomía médica y los recursos finitos. Cualquier sistema, público o privado, tendrá que implantar un sistema más o menos similar.

Alejandro Gaviria dijo...

De allí la importancia de la ley estatutaria (archivada), de la definición del POS (enredada) y de la actualización de la UPC (aplazada).

Alejandro Gaviria dijo...

No me choca esta propuesta de Jorge H. Botero. Pero tendría que hacerse gradualmente. Concentrar súbitamente todos los afiliados en (digamos) la nueva EPS es imposible. Y el desmonte de los impuestos a la nómina implica una reforma tributaria muy compleja.

Es necesario, pues, pensar en alternativas de fondo. Esbozo una: el Estado sería el asegurador único -se acabarían las EPSs-; asumiría esta cobertura con cargo, exclusivamente, a impuestos generales pero habría amplia competencia en la provisión de servicios de salud. Este esquema funciona bastante bien en Canadá. En nuestro caso, tendría, además, la virtud de permitirnos desmontar los impuestos a la nomina, que es la gran causa de la informalidad laboral, la inequidad social y la pobreza.

lelo69 dijo...

Los Genéricos solo son copias, unas buenas otras no. Cual toma usted.
Una de las motivaciones de los médicos de no formular genéricos y por lo tanto la “recetadera” de medicamentos originales o innovadores como llaman pomposamente las transnacionales es la siguiente.
Hoy es posible imitar una molécula o principio activo de un producto original en laboratorio de la India o de países de la antigua cortina de hierro. Estas moléculas químicamente muy similares al producto original no tiene respaldo con estudios de biodisponibilidad que son los que pueden demostrar la absorción y niveles óptimos del medicamento en el organismo requisito que aún no es obligatorio en Colombia por parte del INVIMA por lo que cualquier guarapo que demuestre la presencia del principio activo es comercializado por la EPS y formulado a sus afiliados.
Entonces uno formula el medicamento “genérico” que realmente es una copia y no le funciona al paciente o la condición de este último no da para ensayos y pide el original atreves de un mecanismo conocido como C.R.O o la misma tutela.
Quizás muchos de ustedes están tomando antihipertensivos que a veces se absorben y los niveles están por encima de los terapéuticos, otras veces no se absorben y no le están controlando la presión y usted feliz porque es muy barato y no produce efectos adversos como el original.
También es cierto que hay médicos bandidos como Palavecino que formulan medicamentos originales por los incentivos de la industria farmacéutica, llegándose al colmo de acomodar diagnósticos con el fin de recetar drogas costosas y muchas de ellas peligrosas que el paciente no necesita. En Barranquilla un neurólogo tiene el record de diagnostico de esclerosis múltiple para lo cual se utiliza un INTERFERON droga costosa llena de efectos secundarios severos e inclusive peligrosos, una de las EPS trajo un medico experto y logro demostrar que casi la mitad de los veinte y tantos pacientes no tenían esclerosis múltiple, los pacientes con la supuesta “esclerosis múltiple” demandaron a la EPS y al experto por quitarles el tratamiento.
El laboratorio del INTERFERON en cuestión da más mil dólares por formula al médico, mas viajes y congresos

Anónimo dijo...

recomiendo 4Life Transfer factor

Muy bueno !

Anónimo dijo...

Alejandro, como hicieron las estimaciones del 2,5% del PIB (anual me imagino) en su libro sobre narcotráfico?

Esplandián dijo...

Maldolor,

Simplemente hice un comentario formal sobre su argumento de que los médicos, (imagino que por sus estudios de medicina), son más "aptos" para administrar el negocio de la salud. En realidad, no veo ninguna razón para que esto sea así. Muchas veces además, en las grandes empresas, es mejor tener alguien que sepa de gestión a alguien que sepa del ramo respectivo. De todas maneras, es algo que me parece admite discusión.

Del problema general del sistema de salud, no me gusta opinar a la ligera: como ha dicho Alejandro, es un problema complejo, cuya solución no ha encontrado nadie (tal como pasa con el problema de las pensiones, en donde las necesidades de los ciudadanos muchas veces sobrepasan la capacidad para prestar ciertos servicios).

Esas opiniones se las dejo, pues, a los expertos.

Saludos.

Alberto dijo...

Alejandro;

Divertida la columna de Mr. Brooks aunque injusto con los dos amigos, pero bueno, supongo que ninguna caricatura es justa.

Me llama la atención una de las conclusiones; "The polarizers on cable TV think it’s going to be a debate between socialism and free-market purism. But it’s really going to be a debate about how to promote innovation".

Reconozco que plantear el debate en términos de decidir cómo el Estado fomenta la innovación podría ayudar a desbloquear la discusión entre el Estado de bienestar y el Estado del libre mercado... Claro, si el planteamiento es intelectualmente honesto, pero si lo que se quiere defender es, evitando la defensa directa, el libre mercado puro y duro como el medio más adecuado para que el Estado promueva la innovación -y si innovación es un eufemismo para decir, por ejemplo, seguridad social-, entonces, en ese caso y solo en ese caso, yo prefiero a los amigos de Bentham.

panÓptiko dijo...

Alejandro,

En el ejemplo que usa, sugiere que si existiera una auditoría en pie, el sistema funcionaría. ¿Es ya muy tarde para ello? Supongo que el sistema de recobros no se lo inventaron en Colombia, y que donde lo hicieron funciona suficientemente bien como para recomendarlo.

Por otro lado, como partidario de la posición Humeana, sería chévere saber hasta donde la llevaría: como es bien sabido, la sociedad funciona a esa milagrosa capacidad de los humanos de confiar en los demás; algo que el escepticismo Humeano no necesariamente ayuda. Presume usted entonces de la falibilidad de: su pareja? su hijo(a)? de la muchacha del servicio? de la secretaria?

Preguntas lúdicas, en todo caso. De cierta manera, las ciencias sociales son una oportunidad de proponer para el conjunto algo que no le recomendaríamos a lo mas cercanos, ¿no?

Saludos,

Alejandro Gaviria dijo...

Panóptiko: aparentemente el crecimiento de los recobros desbordó completamente la capacidad de supervisión del consorcio de fiducias que maneja el Fosyga. Pero también hubo errores de diseño. La liberación de precios funciona en el mercado de farmacias y en el mercado del POS pero no en el de los recobros: el consorcio pagaba simplemente con la presentación de la factura, a cualquier precio. Las EPS abusaron, encontraron una mina de oro (casi literalmente). Yo sigo pensando que el problema en cuestión es más de diseño institucional que de inmoralidad generalizada.

Noté cierto guiño a Elinor Ostrom (y cia) en su último comentario, una especia de aceptación optimista de la cooperación voluntaria, reforzada tal vez por normas sociales. En pequeño Ostrom puede tener razón. A mayor escala los incentivos priman. Las institucionales estatales, creo, deben diseñarse suponiendo que cuando la gente puede sacar ventaja, saca ventaja.

Pablo Abitol puso arriba un buen enlace a una reflexión de James Madison al respecto.

Alejandro Gaviria dijo...

Anónimo 14:09: en LSV hay una buena explicación de la metodología.

Alberto: la caricatura de Brooks es interesante pero supone una sofisticación (casi utópica) del debate político de los EEUU. En todo caso la columna es divertida. Aquí hay una buena crítica a la columna.

Anónimo dijo...

Pero en general parecería que en Colombia todo "procedimiento", o lo que en su versión extrema llamamos "tramitomanía", parte precisamente de la desconfianza que se tiene del otro. En otras palabras, se supone que el otro va a hacer trampa, se va a aprovechar para su beneficio personal. Y es precisamente toda esa telaraña de papeleo que surge dizque para evitar que se hagan trampas, y sus instancias correspondientes de intermediación (que por definición garantizan que se van a hacer otras trampas para evitar los obstáculos anteriores) las que dan lugar a la creación de oportunidades para la corrupción. Usted sugiere que en la salud pasó todo lo contrario ("el consorcio pagaba simplemente con la presentación de la factura, a cualquier precio") e igual se produjo una marejada de corrupción. ¿Entonces al fin qué?

JuanDavidVelez dijo...

Una pregunta, ¿según la ley las eps no pueden tener animo de lucro?

Lo que yo entendía es que el animo de lucro finalmente proporcionaría mejores servicios a los usuarios, que por eso se inventaron ese sistema. Cuando era joven eso me parecía una barbaridad "enriquecerse de cuenta de la salud", pero ya después me pareció hasta muy razonable eso.

Obvio que como a todo el mundo me dan rabia muchas cosas de las eps, eso no lo voy a negar.

Por otro lado, hablando de la parte mediatica del problema de saludcoop, bastante hipócritas los periodistas, entiendo que todas las grandes empresas lo primero que hacen es conseguir mediante algún tipo de contratación directa una que otra "palanca" entre los grandes lideres (como Alejandro, por ejemplo), todas las empresas contratan a alguno de los habituales de los think tank y las paginas económicas y jurídicas, todas, y pues con respeto seguro que los contratan por sus capacidades, pero es bastante ingenuo negar que también están contratando su acceso a la información y personas privilegiadas.

En verdad agradezco si me explican lo de las eps y el animo de lucro (ojalá sin ponerme un link al periodico del congreso para que me lea las leyes o a un página de admisiones de una carrera de derecho).

Julio Carrizosa dijo...

Alejandro, su enlace acerca de la complejidad de la economía es válido para explicar porque muchos colombianos que empiezan como empresarios modelo para sostener la caña acaban como delincuentes. No comparto su aversión por las exigencias de los moralistas,hay mucha gente que sin el discurso moral acabarían siguiendo la corriente facilista. Claro esta que "la ocasión hace al ladrón" y hay también varios experimentos que demuestran que las "situatión features" ( Jerry Burger) pueden convertir en asesino a cualquiera pero también Marc Hauser parece haber comprobado que todos los humanos estamos "dotados de un instinto moral" que es moldeado por cada cultura. ¿ sera que los discursos acerca de la competitividad y el "emprendimiento" pueden hacer olvidar estos "instintos"?

panÓptiko dijo...

De acuerdo, a mayor escala es mucho más fácil saltarse los principios éticos, ya sea por las complejidades del sistema (caso de los abogados), o por la falta de presión desde arriba o desde los pares. Además, leyendo una vez más el ejemplo, es claro que tampoco es que se pueda decir que exista un mercado en los recobros, el cuál ayude a modular los precios. Difícil de diseñar, seguro, pero no deja de preguntarse uno cuanto de esto se debe a la complejidad del problema, a las capacidades de los planeadores, o a los intereses de los posibles beneficiados.

En todo caso, hay casos en los que partir de la desconfianza en el prójimo hace del sistema indigno. Tengo en la cabeza a los pensionados haciendo fila cada mes para que vean que están vivos. Claro, es difícil controlar los cobros de otra manera, pero no se si los lectores se ven a sí mismos en alguna de aquellas filas.

No soy un Mockusiano radical, pero tampoco me iría por Hume sin intentar lo contrario. Me imagino que los que se perdería en pensiones sería mucho menor de lo que se pierde por otros lados, y se muestra cierto respeto a nuestros viejos.

A propósito, que coincidencia que la columna de Brooks de ayer sea sobre el lado bueno de la gente.

Saludos,

jaime ruiz dijo...

Una persona crea un centro de salud y contrata a un médico, pero sacan una ley que impide que quien no sea médico posea un negocio así, y el propietario tiene que ceder su negocio. De tal modo, la corporación de los funcionarios protege a la corporación de los médicos, en detrimento del servicio, pues si el médico es capaz de administrar, ¿quién le impide crear su propio negocio?

Claro que a la hora de generar leyes así siempre llevan ventaja los gremios: representan una votación claramente guiada por esos intereses corporativos, cosa de la que la dispersa y raquítica comunidad de los emprendedores está lejísimos. La democracia sin salvaguardas al derecho de propiedad y con toda clase de engaños (posibles gracias a la indolencia de las mayorías) termina siendo un vehículo de la opresión.

Me gusta que en Francia la salud sea un derecho, pero creo que lo es en todos los países. "Usted tiene salud, está castigado" es algo inconcebible al menos hoy en día. En cuanto a que uno vaya a reclamarle a los demás atención sanitaria gratuita, cosa que no está tan mal, ¿qué relación puede tener eso con la gestión de dicha atención? Para que un sistema de salud funcione primero tiene que haber recursos (tratarse de un país rico) y después (aunque es lo mismo) tiene que haber solidaridad, civismo, eficiencia de los profesionales, etc. La atención universal no aumenta de por sí los recursos ni la eficiencia. Un sistema completamente privado (con compañías de seguros en competencia pero con garantías de atención universal financiada por el fisco) tendría que ser más eficiente siempre y cuando las instituciones funcionaran: tanto el marco jurídico como su aplicación concreta.

Lo cual lleva al tema de la columna. Claro que la ocasión hace al ladrón, pero, a ver, ¿en cuántos países plenamente humanizados se dan cambios rotundos en la administración del sistema de salud derivados de sentencias caprichosas o perversas de la cúpula judicial? ¿En cuántos países de ésos se da el contubernio de políticos y empresarios pícaros que se da en Colombia?

Lo cual lleva al tema de la naturaleza humana. Para que alguien se permita ser uno de esos magistrados o uno de esos políticos tiene que haber un "estado de opinión", una forma de vivir en la que los valores morales básicos no hayan arraigado mucho. Es decir, la naturaleza humana no es concebible sin el contexto en que habita cada individuo. La ocasión de robar siempre puede generar robos, pero los habrá mucho más allí donde los jueces son ladrones y ser tramposo y aun asesino da prestigio, como ocurre con muchos héroes morales que ocuparon cargos de poder durante el gobierno de Samper.

Hace más de medio siglo un señor padecía una extraña enfermedad. Tenía que hacerse una operación complicada y costosísima, según todos los médicos colombianos que visitó. Sólo un médico extranjero encontró el problema y le ahorró la operación y el gasto. En todas las industrias criminales que hay en Colombia se pueden encontrar médicos, como gente de cualquier profesión.

Es decir, los incentivos perversos pueden estar, como si alguien buscara favores llevando azafatas adolescentes a los "beneficiarios". No sería lo mismo si se tratara de un grupo de esforzados académicos que de uno de presidiarios.

Colombia es un patio de prisión y sus moradores no pueden concebir un mundo distinto.

jaime ruiz dijo...

Para los inverosímiles socialistas perpetuos del triste muladar, enlazo un texto de un economista serio sobre la crisis de la sanidad catalana.

Anónimo dijo...

Según una nueva denuncia del senador Jorge Enrique Robledo, del Polo Democrático, el ministro de Hacienda Juan Carlos Echeverry no sólo contrato con la EPS Saludcoop para hacer un estudio sobre la integración vertical, sino que también participó en otro estudio donde recomendó libertad de precios de medicamentos.

En el año 2007 participó en la elaboración de un análisis titulado “Evaluación económica de la regulación de precios de productos farmacéuticos adoptada por el Gobierno Nacional a través de la circular 04 de 2006”.

Según el senador Robledo, no se conoce todavía quien contrató el estudio, pero lo claro era que recomendaba no controlar precios de medicamentos.

El congresista no descartó promover una moción de censura desde el Congreso contra el funcionario.

Anónimo dijo...

Ese caracter permisivo de Alvaro Uribe durante 8 años en el poder, donde se confabuló el incremento de la corrupción es muy sospechoso.

Anónimo dijo...

tengo entendido que el siniestro jose obdulio gaviria se calza las muelas en Italia. No confìa mucho en el sistema de salud odontologico colombiano.

Alejandro Gaviria dijo...

Julio: el tema de la moral y la ética es complicado. Hace poco me preguntaron qué podría ser la universidad al respecto. No tuve mucho qué decir. Claramente las clases de ética, los sermones esporádicos o las mayores penas no son suficientes. Sin duda hay un instinto moral en la especie. Pero interactúa de manera complicada (no fácilmente manipulable) con la cultura. En general, volviendo al tema de la columna, yo sí creo que las instituciones deben diseñarse suponiendo que el comportamiento oportunista y ventajoso es frecuente. Tal vez no mayoritario. Pero sí bastante común.

Enlazo la columna de Brooks, mencionada por PanÓptiko, sobre nuestros instintos morales.

Alejandro Gaviria dijo...

Tengo entendido que el estudio que sirvió de base para la liberación del precio de los medicamentos lo hizo la firma Econometría, no Juan Carlos Echeverry. Puedo estar equivocado pero el estudio mencionado por Robledo fue simplemente una evaluación preliminar de la liberación implantada en 2006.

Carlos Felipe Reyes dijo...

Alejandro, en esta discusión si quiero meter la cucharada, sólo para rebatir tu crítica frente a la ley estatutaria, la actualización del POS y de la UPC, como soluciones no ejecutadas frente al tema de los recobros:
1) La única forma de que una ley estatutaria pudiera de forma efectiva solucionar el problema sería señalando que el derecho a la salud está condicionado POS, como forma de asegurar la sostenibilidad del sistema. A medida que se decantó el debate quedó claro que ese un imposible político, y que cualquier redacción alternativa no agregaría valor, pues mantendría un vía de escape para otorgar servicios por fuera del plan.
2) Si bien la actualización del POS está claramente demorada, cada vez me convenzo más que no es una solución real frente a los recobros. La evidencia de actualizaciones recientes (si bien parciales) es que siempre habrá algo nuevo por recobrar. En cierta medida, si la actualización se vuelve un ejercicio de meter lo recobrado al POS, los actores del sistema van a saber cómo definir las prioridades en salud (más recobros) que pueden distanciarse de las necesidades reales.
3) La actualización de la UPC está atada al POS actual, por lo que en principio tampoco es una solución.
Por eso empiezo a pensar que las medidas administrativas son la mejor herramienta. Y ya hay evidencia: el paquete de recobros de este mes se redujo casi en un 40% comparado con el mes anterior. Lo mismo pasó en enero y febrero.
¿Ya sueno muy gobiernista? Que pereza…

Un abrazo

Carlos Felipe Reyes dijo...

Corrijo la cifra: 25% comparado con el mismo mes del año anterior.

Luis Ernesto Taborda dijo...

No hay tal cosa como los imposibles políticos.

Si uno se acuerda de teoría de juegos, ha comprado un carro o ha intentado discutir cualquier cosa con cualquier persona sabe como funciona.

Es simple: En el Congreso uno negocia. Así que lo que debería pasar es que para el Gobierno hubo otras prioridades a las que meterles mucho más esfuerzo que a la Ley Estatutaria. Esto no es malo, es simplemente un hecho. Un hecho que me parece, a mi personalmente, terrible.

Ahora, uno tiene que ser sincero y aceptar que este es un resultado esperable. El costo politico de decir cual es el derecho a la salud es altisimo. Es, en últimas, lo mismo que decirle a la gente: "hasta aqui te ayudo, y en adelante me desentiendo".

A los políticos, sobre todo cuando estan a mesesitos de ir a campaña por aliados futuros alcaldes y gobernadores, no les gusta cargar con esos costos políticos.

Y una última cosa: Siempre es más fácil tapar el hueco de la salud echandole más plata, que dándose la pela política. A fin de cuentas, serán los futuros gobiernos los que tendran que reparar el lio tan atroz.

Luis Ernesto Taborda dijo...

Se me olvidaba: si alguien quiere escribir en El Debate sobre este tema, es bienvenido.

Anónimo dijo...

Crear un impuesto a la salud, como el de patrimonio;

esa es la solución !

Anónimo dijo...

Morals Without God? | Frans de Waal
«How primate behavior sheds light on the origins of our sense of right and wrong»
http://opinionator.blogs.nytimes.com/2010/10/17/morals-without-god/

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http://opinionator.blogs.nytimes.com/author/frans-de-waal/

Alejandro Gaviria dijo...

Carlos Felipe: muchas gracias por los comentarios. Interesantes. Me parece un poco pesimista su opinión sobre la ley estatutaria. Pero ustedes están en una mejor posición para juzgar las dificultades políticas de estas iniciativas.

De acuerdo sobre la actualización del POS. Yo incluso lo insinuó en la columna cuando digo que es una entelequia. Pero el Ministro ha dicho repetidamente que es un tema clave.

Sobre la UPC, valdría la pena hacer un estudio actuarial serio, exhaustivo para evaluar al menos la objetividad de las quejas de las EPSs. Podría hacerse con el POS actual.

Sí suena algo gobiernista. Pero no propagandista. Simplemente realista. A mí me pasó lo mismo. Cuando estuve en el gobierno salí convencido de la veracidad de la frase famosa aquella según la cual hay dos tipos de problemas, los que resuelven solos y los que no tienen solución.

charlie dijo...

Lo de España es lo mismo del Medio Oriente, pero en Europa.

http://eskup.elpais.com/*politica

Al Capitalismo de los años 90 se le fue la mano.