martes, octubre 07, 2014

Fernando Savater: el mito de la crisis

Si hubiera que señalar en una sola frase aquello en lo que todos estamos de acuerdo, los entendidos y los profanos, los optimistas y los pesimistas, las izquierdas y las derechas; si hubiera que proponer un lema que aunase los estamentos más dispares y las ideologías más divergentes, bastaría con decir: vivimos en plena crisis

La crisis comenzó insinuándose con sutileza, prudentemente, con remilgos de exquisitez, pero ahora, afortunadamente, todo está ya en crisis…Se hable de lo que se hable, es prudente y de buen tono comenzar la exposición refiriéndose a la crisis que afecta el sector en cuestión, en el convencimiento de que al menos esa parte del discurso no será rebatida por nadie. 

La verdad es que si nos quitan la crisis ya no sabríamos a dónde agarrarnos.

domingo, octubre 05, 2014

Un decálogo reformista

  1. El reformador debe combatir dos formas extremas de dogmatismo: la primera postula que el Estado (o la estatización) es la solución de todos los problemas; la segunda, que, directa o indirectamente, el Estado es la fuente de todos los problemas.
  2. El reformador debe tener en cuenta que, así como hay fallas de mercado, hay fallas de Estado. Cualquier intento de reforma tiene que partir de un entendimiento sofisticado de ambos problemas.
  3. El reformador debe rechazar la disyuntiva falsa entre “un sistema injusto y corrupto que no puede mejorarse y otro racional y armonioso que ya no habría que mejorar”. El cambio social no es cuestión de todo o nada, es cuestión de más o menos.
  4. El reformismo permanente, continuo, basado en el conocimiento práctico de los problemas, es siempre más eficaz que el reformismo ocasional y utópico, basado en concepciones ideológicas y en objetivos grandilocuentes.  
  5. El reformador debe huir de las utopías regresivas, de la retórica pomposa de la revolución y de los que destruyen sin haber construido.
  6. El reformador nunca debe perder de vista los valores progresivos, los objetivos intrínsecos de todo proceso de cambio. Las reformas se hacen para la gente, no para los agentes (quienes casi siempre disfrazan sus intereses particulares de altruismo y desprendimiento).
  7. El reformador debe ser consciente de una asimetría fundamental: el poder del Estado es mayor para redistribuir que para generar bienestar. Por ello muchos reformadores terminan siendo árbitros de contiendas redistributivas, decidiendo qué grupo  gana y qué grupo pierde pero no contribuyendo al bienestar de las mayorías.
  8. Las reformas legales cambian los incentivos, pero no cambian las normas sociales (la cultura). Tampoco crean, por sí solas, capacidades colectivas. Por lo tanto los efectos de las reformas legales son con frecuencia inferiores a lo presupuestado.
  9. Los reformadores deben evitar caer en “la pretensión del conocimiento”. En los sistemas abiertos y complejos, los efectos de los cambios legales son en buena medida impredecibles e imprevisibles. De allí la importancia del gradualismo y la experimentación permanente.
  10. El reformador debe entender que casi siempre es una figura trágica. Su respetabilidad (ética) viene de su insistencia en hacer lo que toca en contra de las fuerzas (mayoritarias) de la insensatez, el oportunismo y la indiferencia. 

lunes, agosto 25, 2014

Una historia de dos hospitales


El Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta (CDFLLA) cumplió ochenta años de vida institucional la semana anterior (había sido fundado en 1934 por el entonces presidente Alfonso Lopez Pumarejo). Simultáneamente fue reconocido, por parte de la Comisión Intersectorial para el Talento Humano en Salud, como hospital universitario, la primera institución pública del país en alcanzar este reconocimiento. 

Hoy el CDFLLA atiende 550 pacientes diarios con un porcentaje de satisfacción de 95%. Las citas se otorgan con oportunidad, en siete días o menos. Los programas en salud pública, como lepra y leishmaniasis, son gratuitos. 84% del presupuesto proviene de la autogestión. Los excedentes generados se invierten en dotación e infraestructura. En suma, los fines sociales y de sostenibilidad fiscal son perfectamente compatibles en esta institución. 

Algunos dirán que el buen desempeño se dio a pesar de los problemas del sistema de salud. Otros dirán lo contrario, que fue posible gracias al sistema. En Colombia casi nunca nos ponemos de acuerdo acerca de las razones del éxito o las causas del fracaso. Llevamos años de debates. De vueltas y revueltas. De diagnósticos enfrentados. De búsquedas de culpables y chivos expiatorios.

Pero más allá de los debates interminables. hay un hecho cierto. El sistema es el mismo, los problemas son comunes, pero los resultados suelen ser distintos: a unos hospitales públicos les va bien, a otros regular y a otros mal. Para algunas instituciones, los problemas del sistema se han convertido en una excusa conveniente, una especie de justificación empaquetada para desafueros y desvaríos. 

Las comparaciones pueden ser ociosas, pero son necesarias. Un hospital público, con el mismo nombre, ubicado en una ciudad intermedia no muy lejos de Bogotá, el Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué, sufre actualmente graves problemas financieros, atraviesa por una crisis profunda que ha degradado la prestación de los servicios y afectado a sus trabajadores. ¿Qué explica la diferencia entre un caso y el otro? ¿El sistema? No creo, aunque el CDFLLA deriva buena parte de sus ingresos de la consulta particular. ¿El tipo de empresa? Tampoco. Las dos instituciones son Empresas Sociales del Estado. La explicación es simple, creo yo: la buena gestión, la honestidad, el estricto manejo de los recursos, el liderazgo, etc.

La politización de los hospitales públicos, sobre todo de los hospitales de tercer nivel, es un problema sempiterno del sistema de salud. O mejor, es un problema de la descentralización que afecta al sistema de salud. Algo similar ocurrió años atrás con las licoreras y las loterías. Afortunadamente algunas instituciones hospitalarias, el Instituto de Cancerología, el Hospital General de Medellín, el Hospital Departamental de Nariño, el Hospital San Jorge de Risaralda, entre otros, muestran que el problema puede tener solución, que lo público puede ser un paradigma de la buena administración y un factor de cambio social, que podemos, como dijo hace ya muchos años Albert O. Hirschman, seguir manteniendo un sesgo por la esperanza. 

Sin duda la historia de estas dos instituciones tocayas contiene importantes enseñanzas para todos. Propios y extraños.

(Fragmento del discurso pronunciado en la celebración de los 80 años del Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta)

martes, mayo 13, 2014

Cesare Pavese sobre la vida




El problema no es la adversidad de la suerte porque obtenemos todo aquello que deseamos con suficiente fuerza. El problema es más bien, que nos hastía todo aquello que obtenemos. Y entonces jamás debemos tomárnosla con la suerte, sino con nuestro propio deseo...

lunes, mayo 05, 2014

Caricaturas

Los debates sobre nuestro sistema de salud adolecen de parroquialismo. Ignoran las comparaciones internacionales. Se quedan en la caricatura local. En diferente grado, con distinta intensidad, los sistemas de salud tienen problemas similares, de oportunidad en la atención, de acceso desigual, de sostenibilidad financiera, etc.


El gráfico anterior es ilustrativo. En el primer panel, tres pacientes ingleses conversan en un cementerio. “Buenas noticias. Acaba de abrirse una cama”, dice uno de ellos ante una tumba recién ocupada. En el siguiente panel, un paciente español, maltrecho y desesperado, tiene 1.080.301 compatriotas por delante en la fila del hospital. En el último panel, dos veteranos de guerra estadounidenses esperan eternamente en la antesala de un consultorio. En las caricaturas, todos los problemas, excepcionales o no, se presentan como representativos.  


El nuevo gráfico vuelve sobre lo mismo. Los pacientes españoles son convertidos en clientes; los asegurados, en España, van al hospital, los no asegurados, al cementerio; los pacientes, en Estados Unidos, deben recurrir a la justicia con el fin de conseguir algo más que una aspirina; etc. Todo luce familiar para el lector colombiano, acostumbrado a las caricaturas diarias. 

El último gráfico es también ilustrativo. Los problemas de sostenibilidad son presentados, en el caso de España, como un asunto de vida o muerte. No hay salida. No hay forma de conciliar la sostenibilidad con la atención digna. Todo es dramatismo.  

Antes de que caricaturicen mi argumento, quisiera dejarlo en claro. El debate sobre la reforma a la salud debe trascender las caricaturas. Tenemos que ser capaces de distinguir los matices, conocer los detalles y discernir las diferencias de nuestro sistema con otros sistemas de salud. Las caricaturas confunden mucho más de lo que aclaran, borran las diferencias, simplifican excesivamente, sirven para ilustrar consignas, no para presentar argumentos. Y mucho menos para hacer o promover reformas.  

domingo, abril 13, 2014

Diez mitos sobre el sistema de salud en Colombia

1.  Colombia invierte mucho en salud. Falso. Invertimos 660 dólares por habitante (PPA). Mucho menos que otros países de la región. En Colombia, el gasto de bolsillo  (como proporción del gasto total) apenas llega a 20%. En promedio, en la región latinoamericana, elgasto de bolsillo está cercano a 50%.

2.  Los colombianos odian el sistema. Falso. 80% de los colombianos dicen estar descontentos con el sistema de salud o las políticas de salud. Pero, cuando se pasa de la evaluación general a la valoración específica, concreta, los porcentajes cambian. Drásticamente. Más de 60% de los colombianos dice haber recibido una buena (o muy buena) atención en su último contacto con el sistema (Encuesta CNC, 2013).

3.  Existe una crisis de salud pública. Falso. La mayoría de los indicadores de salud pública ha mejorado sistemáticamente (ver aquí). En el último año, Colombia recibió varios reconocimientos por sus logros en el área de la salud pública: fue declarado el primer país del mundo libre de oncocercosis  (o ceguera de los ríos), fue reconocido como el primer país de las Américas libre de circulación autóctona de sarampión y rubéola, y fue nombrado uno de los campeones del continente en la lucha contra la malaria en 2013. Además, el programa de inmunizaciones colombiano ha sido encomiado como uno de los más completos y exitosos de la región.

4. Los avances en cobertura no implican mayor acceso. Falso. Bastaría con mencionar que, hace veinte años, una tercera parte de los colombianos más pobres afirmaban "no tener ningún acceso a cuidado médico en caso de enfermedad" y que este porcentaje es ahora inferior a 3% (ver aquí). Más de diez mil afiliados al Régimen Subsidiado reciben hemodiálisis cada semana. Hace veinte años, cuando imperaban los hospitales de caridad (y nadie hablaba de la salud como derecho), los pacientes en condiciones similares no recibían ningún tipo de atención.  Ninguno. 

5. El ánimo de lucro es la raíz de todos los problemas. Falso. Los análisis comparativos de la Superintendencia Nacional de Salud, basados en los resultados en salud, las satisfacción de los afiliados y las quejas de la gente, muestran que las peores EPS son las públicas: Caprecom, Convida, Capital Salud, etc. Ninguna de las anteriores tiene, por definición, ánimo de lucro o apetito de ganancias.

6. Las tutelas en salud están disparadas. Falso. Las tutelas han disminuido sustancialmente como proporción del número de afiliados. En 2008, había 40 tutelas en salud por cada 10 mil afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). En 2013, hubo 25 tutelas por cada 10 mil afiliados (datos basados en la base de datos sobre tutelas de la Defensoría del Pueblo).  

7. Las tutelas benefician a los más pobres. Falso. Casi la mitad de las tutelas benefician al 20% más rico de lo población. Lo mismo ocurre con los llamados recobros (servicios no cubiertos por el plan de beneficios que son pagados por las EPS y luego recobrados al Estado). La protección individual de los derechos sociales tiende a ser regresiva. En Colombia y en el resto del mundo.

8.  Los pacientes sólo reciben Ibuprofeno. Falso. El gasto en medicamentos como porcentaje del gasto total supera el 15%. Incluidos los recobros, el SGSSS gasta más de cinco billones de pesos en medicamentos (cifras de Afidro). En los últimos tres años, 126 medicamentos de alto costo fueron incorporados al Plan Obligatorio de Salud (POS).

9.  Existe un plan (macabro) para cerrar hospitales públicos. Falso. El giro directo de los recursos del Régimen Subsidiado (RS), la liberación de los excedentes de las cuentas maestras del mismo RS y las crecientes inversiones en dotación de equipos biomédicos han beneficiado (y beneficiarán) los hospitales públicos. Los hospitales de primer nivel han mejorados sus finanzas de manera sustancial. Los hospitales de mayor nivel de complejidad siguen teniendo problemas financieros, como resultado de la crisis del sector y los problemas históricos de mala gestión. Los Programas de Saneamiento Fiscal y Financiero son, en esencia, programas de salvamento que imponen unas condiciones mínimas de buen gobierno y sostenibilidad.


10. El Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) no ejerce ninguna rectoría. Falso. El MSPS se ha fortalecido técnicamente. La regulación de precios de medicamentos, la reciente ampliación del POS, el lanzamiento del Plan Decenal de Salud Pública, la publicación de las Guías de Práctica Clínica y la puesta en marcha del Sistema Integral de Información de la Protección Social (SISPRO), entre otros cambios recientes, muestran la consolidación de la (añorada) rectoría. Además, la creación del Instituto de Evaluación de Tecnologías (IETS) y las reestructuraciones de la Supersalud y el Instituto Nacional de Salud (INS) confirman el fortalecimiento de las funciones de regulación, supervisión y vigilancia. 

domingo, marzo 16, 2014

Reforma a la salud y complejidad

Ezekiel J. Emmanuel es un médico y filósofo estadounidense con cientos de artículos y decenas de libros publicados. Asesoró recientemente al gobierno de su país en el área de reforma a la salud. Acaba de publicar un libro sobre el sistema de salud de los Estados Unidos que parece destinado a convertirse en una referencia obligada para académicos y tecnocratas. En uno de los primeros capítulos, Emmanuel enuncia de manera precisa la irreducible complejidad de cualquier esfuerzo de reforma a la salud.

Primero, un sistema de salud es un sistema abierto y complejo. Todos sus elementos están interconectados: quién presta el servicio, quién lo financia, quién lo paga, quién regula la transacción, etc. La complejidad dificulta la comprensión de cada elemento por separado. El conocimiento de las partes es imposible sin el entendimiento del todo.

Segundo, la complejidad implica que toda reforma tendrá consecuencias positivas, negativas e imprevistas. Incluso los cambios necesarios causarán problemas y desajustes. Aún para los reformistas más metódicos resulta imposible anticipar todas las consecuencias. Previsiblemente habrá efectos imprevistos.

Tercero, la complejidad implica, además, que no existe un sistema ideal. Tampoco existe una reforma definitiva. En cualquier reforma siempre existirán múltiples trade-offs. Una vez un problema es resuelto, otros problemas, fallas y desafíos se harán evidentes. Los esfuerzos para mejorar los sistemas de salud son “sísifescos” casi por definición. Con una salvedad: la roca no siempre retorna al mismo punto. Algunas reformas pueden decididamente mejorar las cosas.

En una conferencia reciente, en el marco de la Cumbre Nacional para la Salud, Amanda Glassman hizo una serie de consideraciones similares, señaló con elocuencia las dificultades de cualquier intento de reforma a la salud. Tristemente el debate colombiano sigue estando dominado por las consignas ideológicas, las afirmaciones rotundas y las simplificaciones excesivas. Si no asumimos la complejidad del problema en cuestión, no vamos a ser capaces ni siquiera de tener un buen debate.