sábado, mayo 13, 2017

MIPRES: servicios sociales complementarios

MIPRES es un aplicativo que permite la prescripción de medicamentos, procedimientos y servicios no incluidos en el plan de beneficios. Los medicamentos y servicios prescritos son pagados directamente por el Estado. El monto pagado creció rápidamente durante la segunda mitad de la década anterior. Desde entonces ha fluctúado entre dos y tres billones de pesos anuales: 80% son medicamentos, el 20% restante incluye procedimientos y servicios sociales complementarios. Esta entrada presenta algunas estadísticas descriptivas (preliminares todavía) acerca de las prescripciones de servicios sociales en lo corrido de este año (aproximadamente 20 mil). 

La información se resume en tres gráficos. Los pañales representan un porcentaje sustancial de todas las prescripciones. Antioquia, Bogotá y Valle del Cauca están representados más que proporcionalmente (más por concentración de la oferta de servicios de salud que por razones epidemiológicas, podemos especular) y las patologías involucradas son variadas: en algunos casos se describen meramente los síntomas, en otros casos sí se específica la patología de base. 

Estos gráficos sugieren al menos tres conclusiones: 1) la desigualdad regional asociada a los servicios por fuera del plan de beneficios; 2) la necesidad de estudiar la inclusión de los pañales en el plan básico (los abusos son considerables: más de 400 pañales entregados cada mes en algunos casos; y 3) la necesidad de establecer límites razonables: ¿debe pagar el sistema de salud por champús y lentes de contacto? 



viernes, mayo 05, 2017

Primeros datos de MIPRES

Desde el pasado mes de abril, la formulación de medicamentos que no están incluidos en el plan de beneficios cambió sustancialmente en el Régimen Contributivo. Ya no requiere, como en el pasado, de un Comité Técnico Científico (CTC) o una autorización previa, sino que puede hacerse  directamente por medio del aplicativo MIPRES.

Uno de los objetivos de MIPRES es la transparencia. El aplicativo permite el análisis en tiempo de real de los patrones de prescripción con el objetivo explícito de conocer en qué se están gastando los recursos públicos y a quién benefician. Se trata al fin y al cabo de un monto considerable, superior a 2,5 billones de pesos anuales. Muchos de los medicamentos prescritos son de alto costo. Algunos con evidencia ambigua sobre su efectividad relativa.

Un análisis preliminar de las cifras para los primeros cuatro meses de este año (durante el primer trimestre el uso de MIPRES fue opcional) muestra que las prescripciones vía MIPRES se han realizado desde 253 municipios en los 32 departamentos del país, en 2.200 sedes de IPS, por más de 25.000 médicos y a favor de más de 530 mil pacientes. 

El gráfico muestra la distribución de las prescripciones de medicamentos (80% del total) por departamento: casi 85% están concentradas en Bogotá, Antioquia y Valle del Cauca. La concentración refleja tanto factores de demanda como de oferta: el empleo formal está concentrado más que proporcionalmente en estas entidades territoriales, así como los médicos especialistas y los hospitales de mayor complejidad.  Sea lo que sea, las desigualdades regionales son evidentes.
El cuadro siguiente muestra la distribución de las prescripciones de medicamentos por tipo de diagnóstico. Como era de esperarse, las enfermedades crónicas concentran los diagnósticos más recurridos: hipertensión y diabetes son los diagnósticos más mencionados por los médicos.
El último cuadro muestra los medicamentos más prescritos en el período en cuestión. Los dos primeros medicamentos son analgésicos, la combinación de hidrocodona y acetaminofén y la pregabalina, un medicamento para el dolor neuropático.

Este es un primer esbozo (preliminar por supuesto) que ilustra las ventajas de MIPRES para el análisis del gasto público en salud. Vendrán más otros más completos.

lunes, mayo 01, 2017

Pacto por la salud

En días pasados, el Procurador General de la Nación hizo un llamado a un pacto por la salud. La construcción de un pacto social como el propuesto no parte de cero. Todo lo contrario. Las premisas fundamentales están ya definidas tanto en las leyes como en la jurisprudencia. El pacto debe partir, en mi opinión, de los siguientes cinco elementos. Los tres primeros deben protegerse. Los dos últimos, terminar de consolidarse.
  1. Solidaridad: el sistema de salud colombiano es solidario en su financiamiento (el más solidario del mundo según la Organización Mundial de la Salud). El sistema está basado en una norma básica de equidad: cada quien contribuye según sus ingresos. En el Régimen Contributivo, una persona que devenga 20 salarios mínimos contribuye 20 veces más que una persona que devenga un salario mínimo por el mismo paquete de beneficios. Además, los afiliados al Régimen Contributivo contribuyen parcialmente al financiamiento del Régimen Subsidiado. No todos los colombianos son conscientes de este elemento de equidad. Algunos consideran que el sistema debe devolverles lo cotizado en la forma de prestaciones en salud. Creen erróneamente que el sistema de salud es un sistema de cuentas individuales. No perciben plenamente que sus aportes ayudan a financiar la salud de todos.
  2. Igualdad: el sistema de salud colombiano es igualitario en los beneficios. Todos los afiliados tienen derecho al mismo paquete de beneficios sin distingo de si contribuyen o no. El paquete de beneficios, por ejemplo, es el mismo para los afiliados al Régimen Contributivo que para los afiliados al Régimen Subsidiado. En la mayoría de los países de la región, en México, Costa Rica, Perú, etc., existe una brecha (casi un abismo) entre los beneficios para los trabajadores formales y para el resto de la población. Además, Colombia es uno de los países en desarrollo con una menor penetración de pólizas complementarias y medicina prepagada.
  3. Un sistema mixto: el sistema colombiano permite la participación de empresas privadas (con y sin ánimo de lucro), mixtas y públicas en la administración y la prestación de servicios. El sistema reconoce que las capacidades de la sociedad residen con frecuencia por fuera del sector público. La prestación de alta complejidad es mayoritariamente privada. En la administración del Régimen Contributivo, hay una importante participación de la Cajas de Compensación Familiar. En el Régimen Subsidiado, por su parte, predominan las mutuales y cooperativas (en Bogotá y Medellín, existen empresas mixtas). La participación del sector financiero es minoritaria. Paradójicamente los administradores mejor evaluados por los ciudadanos tienen ánimo de lucro.
  4. Garantía de financiamiento: la salud es un derecho fundamental, establecido primero por la jurisprudencia y luego consolidado por la Ley Estatutaria (Ley 1751 de 2015). Este hecho institucional tiene una implicación inmediata: el financiamiento de las prestaciones incluidas en el plan de beneficios (financiadas con cargo a la UPC) y de las prestaciones por fuera del plan de beneficios (financiadas directamente por el Estado) debe estar garantizado, no puede estar sujeto al arbitrio o la priorización del Ministerio de Hacienda o el Congreso de la República. Actualmente, sin embargo, los recursos de la salud no están garantizados de la misma manera que lo están, por ejemplo, los recursos para las pensiones o el servicio de la deuda.
  5. Límites razonables: los sistemas públicos de salud tienen que tener límites razonables: el derecho fundamental a la salud no implica el acceso a todos los tratamientos o medicamentos sin importar su costo (ver, al respecto, un artículo reciente en la revista inglesa The Lancet). En Colombia, la Ley Estatutaria plantea que lo que no esté autorizado por el INVIMA, lo que no tenga evidencia sobre su eficacia y efectividad, lo que tenga que ser prestado en el exterior y lo que sea experimental debe excluirse. La ley del Plan Nacional de Desarrollo (Ley 1753 de 2015) plantea, por su parte, que la incorporación de los nuevos medicamentos y dispositivos debe tener en cuenta el valor agregado y el precio. Pero estas normas no están consolidadas. El sistema de salud paga actualmente cientos de miles de millones de pesos en medicamentos sin registro sanitario (vitales no disponibles), en terapias de dudosa efectividad y en procedimientos muy costoso de aporte marginal en el mejor de los casos.
Estos cinco elementos deben estar acompañados, por supuesto, de un compromiso de todos los agentes por el buen uso de los recursos públicos, el respeto y la humanización. En suma, las bases para un pacto social por la salud están plenamente definidas.

domingo, abril 23, 2017

¡Adiós poeta!

Encontré el libro de marras en una librería de viejo en Bogotá. Lo dejé inicialmente unos cuantos días en mi mesa de noche. Leí algunos de sus poemas sin mucho interés, con una curiosidad difusa, impaciente. Después lo puse en un rincón remoto de mi biblioteca. Permaneció allí varios años, olvidado, desterrado. Ya había casi muerto para mí. O yo, para él: “entre los libros de mi biblioteca hay algunos (estoy viéndolos) que no abriré, la muerte me desgasta, incesante”, escribió Borges, el poeta escéptico.

Hace una semana, por azar, por una coincidencia afortunada, leí un obituario del autor, el poeta ruso Yevgeny Yevtushenko y recuperé el libro desterrado. Yevtushenko fue un poeta con alma de político. O un político con alma de poeta (el orden no importa). Denunció los crímenes de Stalin. Democratizó la poesía. Llenó estadios y coliseos en medio mundo. Apareció en la portada de la revista Time. Fue amigo de Neruda, García Márquez y Picasso. Pero fue ante todo un testigo elocuente de las peores tragedias del siglo XX, el fascismo y el comunismo.

Su poema Babi Yar, que toma el nombre de un barranco en Kiev, Ucrania, donde fueron masacrados decenas de miles de judíos por los nazis, pone el dedo en una de las peores llagas de la historia de la humanidad:

Aquí todas las cosas gritan silenciosamente
y ante todo esto descubro mi cabeza con respetuosa humildad,
me doy cuenta
de que voy encaneciendo con lentitud.
Y yo mismo
soy una multitud que aúlla con un sonido sordo 
sobre los miles y miles enterrados aquí.
Soy cada hombre viejo fusilado aquí.
Soy cada niño fusilado aquí.
Ninguna parte de mi ser olvidará todo esto. 

Su poema Futboleada, sobre un partido de fútbol entre las selecciones de Alemania y la Unión Soviética ocurrido en 1955, diez años después de la Segunda Guerra, describe con patetismo las paradojas de la paz:

Una guerra no termina únicamente
por el buen gesto de la Diosa de la Justicia,
sino, cuando olvidadas todas las atrocidades,
los inválidos matan la guerra en su interior,
a pesar de haber quedado partidos en la mitad por la misma guerra.

Su poema ¿Cuándo vendrá a Rusia un hombre?, sobre el destino de su país, conserva cierta urgencia, cierta trágica actualidad:

La sangre de las masacres zaristas y del Gulag,
ha lavado nuestro honor.
Pero los torturadores siguen sin castigo.
Deshonrados por nosotros mismos,
anhelamos mucho la honestidad, pero no la propia, no la nuestra.

Mucho se pierde en la traducción, creo yo. Pero la esencia parece conservase en alguna medida. Allí están al fin y al cabo las elocuentes denuncias que consolaron a millones víctimas de la locura ideológica del siglo anterior. La traducción fue hecha por un poeta menor, el chileno Javier Campos, no del ruso, sino del inglés. Parece apurada, hecha por cumplir. Campos nos dejó, eso sí, una anécdota feliz. En 2009, Yevtushenko estuvo en Chile y fue condecorado por la presidenta Bachelet. Después de la ceremonia, Campos acompañó a Yevtushenko a una visita (impertinente) al poeta Nicanor Parra, quien por entonces estaba ya cercano a los 100 años. Previsiblemente Yevtushenko le preguntó a Parra sobre la poesía chilena de la actualidad. “La poesía es una inutilidad en estos momentos.  ¡Ahora los que son importantes son...los columnistas!, sí, los columnistas. Hay muchos y excelentes, yo los leo siempre", dijo Parra, el antipoeta, en tono sarcástico.

El año siguiente, en 2010, Yevtushenko estuvo en Medellín en el Festival Internacional de Poesía. Leyó sus poemas en un español vacilante, pero inspirado: “adiós, bandera roja nuestra, acuéstate, reposa, recordaremos a todas las víctimas engañadas por tu dulce susurro rojo”, dijo enfundado en una boina de colores ante una multitud relajada que le apuntaba, desde el césped, con sus teléfonos celulares. En 2010, estuvo también en la feria del libro de La Habana. Firmó algunos libros. Departió con unos pocos intelectuales cubanos. Pero fue ignorado por la burocracia cultural que lo veía con recelo (la boina de colores era ambigua por decir lo menos). El libro que encontré en Bogotá en una librería de viejo es una edición rusa, medio pirata, hecha para distribuir en la isla con motivo de la vista de Yevtushenko, el poeta político, el que hizo que la humanidad se mirara en el espejo de sus propias culpas.

El libro contiene una curiosidad, un pequeño enigma, llamémoslo poético (con cierta licencia). En la tercera página, está la rúbrica de Yevtushenko, fechada en La Habana en 2009 con una caligrafía temblorosa. En la última página, están los detalles de la edición, los créditos y el año de impresión: 2010, dice claramente. ¿Fue un lapsus del poeta, quien confundió el año en curso y escribió “2009” en lugar de “2010”? ¿O fue más bien un error de un vendedor de libros cubano, quien, necesitado, quiso falsificar la firma de Yevtushenko y olvidó el año exacto de su visita a La Habana? Nunca lo sabremos. Poco importa ya. Yevtushenko es un fantasma en camino hacia el olvido. “Los libros también leen a quienes leen libros”, escribió proféticamente alguna vez.

jueves, marzo 30, 2017

Un dogmático: señales particulares


  1. Paranoide, tendiente a la auto-victimización y a la idealización del enemigo.
  2. Obsesionado con las teorías de conspiración y la omnipresencia de los conspiradores. 
  3. Renuente a los compromisos, apegado al “todo” o “nada" y desconfiado del “más” o “menos”.
  4. Desdeñoso del gradualismo, el incrementalismo y las soluciones imperfectas. 
  5. Reduccionista, creyente en una gran teoría totalizante y unificadora.
  6. Convencido de la existencia del paraíso, en el cielo o en la tierra.
  7. Inmune a la evidencia y al conocimiento práctico.
  8. Indiferente al progreso social y moral.
  9. Negacionista de la complejidad, la tragedia y el conflicto.
  10. Fabulista, convencido de que la historia se reduce a una lucha entre el bien y el mal.

martes, marzo 28, 2017

Cinco reflexiones sobre el sistema de salud


Reflexiones a propósito del lanzamiento de un libro sobre la transformación del Hospital Méderi

Voy a intentar una reseña del libro con base en mis subrayados. Voy a contarles lo que fui marcando en mi lectura. Siempre leo con un esfero en la mano y subrayo no frenéticamente, todo lo contrario, con cierta economía, discreción y poder discriminante. A veces añado algunos puntos de exclamación. O escolios al margen. Mi lectura del libro arrojó cinco subrayados principales. Estos son. 

1.       “Nada en el mundo es absolutamente absurdo o absolutamente perfecto. Las certezas de hoy necesariamente fueron las incertidumbres de ayer. Nos gusta ver la vida como un proceso incompleto, capaz siempre de mejorar”. 
El progreso, agregaría, es necesariamente acumulativo, gradual, hecho de la superposición de pequeños esfuerzos. Hay una sutil contradicción en el libro que me parece interesante. El libro describe brevemente los principales hitos de la institución. Pero no menciona tres ni cinco ni diez. Menciona cien. Cien hitos, casi una contradicción. Cien hitos no tiene la historia de Colombia podría decir un comentarista acucioso. Pero el propósito de la larga enumeración es claro: mostrar la continuidad del cambio y la ilusión de la discrecionalidad. En la vida institucional, las pequeñas acciones se confunden con los grandes acontecimientos. Los titulares se desvanecen. Las microhistorias se engrandecen. 

2.       “Los antiguos empleados se habían acostumbrado a llevar la operación de esa manera. Existía mal manejo de los insumos, la contabilidad no era confiable, los contratos no tenían reglas claras, los suministros llegaban en forma discontinua, los laboratorios operaban casi sin control y en general se notaba una total falta de reglas de juego”.
Subrayé esta frase porque es bueno refrescar la memoria, traer a cuento la historia trágica del Seguro Social con el propósito explícito de combatir las nostalgias estatizantes que persisten en el debate público en general y en el debate sobre el sistema de salud en particular. Esta cita debería servir de antídoto contra el discurso estatista y fundacional. El caos, el desorden y el desgreño no son exclusivos del sector público por supuesto.  Pero la politización y el clientelismo son males ya muy antiguos de nuestra democracia que han afectado grandemente al sistema de salud. 

 3.       “La complejidad de la operación nos exigió una mayor visibilidad. El sistema de salud tenía las puertas cerradas y el Banco Santander se las abrió con una operación bastante exótica, con una operación que nadie creía que fuera existir y eso en el mercado bancario y financiero trascendió y comenzó a revisarse el tema de salud”.
En esta historia el compromiso del sector financiero vino desde el exterior, fue asumido por una institución foránea. Me preocupa, lo digo con franqueza, el comportamiento excesivamente pro-cíclico del sistema financiero. Ante las primeras señales de problemas o dificultades, muchos bancos suelen salir corriendo. Algunos salen de primeros y entran de últimos. En nuestro sector, siempre están listos a administrar la liquidez (son 40 billones al fin y al cabo), pero son mucho más temerosos en otras tareas. Por ejemplo, los créditos de tasa compensada, una herramienta clave para la recuperación financiera del sector, han enfrentado la indiferencia y abulia de los bancos. El sector financiero puede ser un importante factor desarrollo. No siempre ha querido jugar ese papel sin embargo.   

4. “El cambio de la contratación fue un pilar fundamental de lo que estamos haciendo, primero porque nos ha permitido gobierno y segundo, porque estamos cumpliendo lo que dice nuestro misión: bienestar y felicidad”.
En esta transformación, cabe resaltar el paso de las cooperativas de trabajo a la formalización laboral. La formalización laboral es uno de los grandes retos de nuestro sector. La formalización genera confianza, contribuye a la humanización, alinea los incentivos y mejora la calidad del servicio y la atención. Sin formalización, la agenda de humanización siempre estará incompleta. 

5. “El proceso no fue fácil porque todos los actores estaban interesados en sacar algún tipo de ventaja, hasta que se llegó a la decisión de que el operador debería ser alguien sin tacha y que no generara ningún tipo de resistencia.
Subrayé esta frase por su relevancia actual, porque describe un reto similar, en magnitud y complejidad: el lío de Cafesalud. La economía política de este sector puede ser endemoniada. La superposición de intereses diversos dificulta la toma de decisiones. Pero incumbe encontrar soluciones y las soluciones tienen que tener en cuenta (siempre) a los agentes idóneos del sector, a quienes han trabajado por muchos año con compromiso y honestidad.

miércoles, marzo 15, 2017

Zweig sobre Montaigne en diez frases

 
  1. El pandemónium del mundo y el odio que infama y destruye.
  2. Los esporádicos arrebatos de locura que aquejan a la humanidad.
  3. Los expendedores de ideologías y los teóricos irredentos que todo lo destruyen.
  4. El hombre de entendimiento que siempre tiene poco que perder.
  5. No afirmar nada temerariamente, no negar nada a la ligera.  
  6. La cosa más importante del mundo es saber ser uno mismo.  
  7. Liberarse del fanatismo, de toda forma de opinión estereotipada, de la fe en los valores absolutos.  
  8. Mientras los otros destruyen, tú construye, trata de ser sensato contigo mismo en medio de la locura.
  9. La petulancia de los cargos, el desvarío de la política, la humillación del servicio a la corte, el tedio del funcionario…
  10. No se puede aleccionar a los hombres, solo guiarlos para que se busquen a sí mismos.