miércoles, noviembre 29, 2017

Reseña de la biografia de Rodolfo Llinás


Pablo Correa ha escrito un libro especial, una rareza en nuestro medio: un libro de divulgación científica claro y profundo al mismo tiempo. No era una tarea fácil por al menos tres razones: Llinás el científico, el intelectual y el individuo. Los tres son complejos. Inescrutables unas veces. Inquietantes otras. Interesantes siempre.

El individuo 

En cierta medida el Dr. Llinás representa el estereotipo del científico: ensimismado, excéntrico, adicto al trabajo, intolerante con la mediocridad, agresivo intelectualmente, etc.

Pero, como lo muestra sutilmente el libro, hay un atributo de su personalidad que resalta sobre los demás: el arrojo, la seguridad en sí mismo. Llinás es la antítesis del intelectual periférico. No tiene miedo. No es Caldas temblando ante Humboldt. Ni Patarroyo abrumado por su origen, por su condición de hombre de ciencias del tercer mundo. Cuando era un joven estudiante de medicina, se empecinó en ir a visitar al famoso neuro-fisiólogo y premio Nobel suizo Walter Hess: “me aparecí por el instituto. Les expliqué que era in estudiante de medicina. Les pareció fantástico. No habían visto a un suramericano”. Siempre, desde el comienzo de su carrera, se codeó con los grandes científicos de su campo. Nunca se amilanó ante los jerarcas de la neurociencia. Nunca lució intimidado por su origen geográfico. Todo lo contrario. La autoconfianza casi lo define.

Hay otra característica sobresaliente del Dr. Llinás que también resalta el  libro: su relación con las mujeres y con los asuntos prácticos de la vida. Hay allí un elemento garciamarquiano. O al menos, un elemento presente en las obras de García Márquez. Úrsula Iguarán, recordemos, se ocupaba de todos los asuntos de la casa mientras el Coronel Aureliano Buendía elaboraba pescaditos de oro en un improvisado laboratorio de alquimista. A Llinás, las mujeres lo alistan como un niño, lo protegen de las inclemencias de la vida práctica y lo ayudan en las relaciones sociales. “No se entera de nada, tengo que resaltarle en rojo, con espacios, lo importante”, dice Patricia su hermana con candidez. Patricia jugó un papel clave en este libro. Sin ella, infiero, el biógrafo habría fracasado en el intento. 

El científico 

Llinás es un científico multifacético. Se ocupa con igual maestría de las pequeñas y las grandes preguntas. Hace un trabajo impecable en el laboratorio y es al mismo tiempo un pensador original. Se desenvuelve con presteza en lo micro y en lo macro. Es un experto en el sistema nervioso y en la teoría de la mente.

Tal vez su visión más interesante, como se muestra con claridad en el libro, es la del cerebro como una maquina anticipatoria; activa, no reactiva; automática, no dependiente de los estímulos externos. Una máquina que predice el próximo movimiento, que “camina sola” por decirlo de alguna manera. Los tunicados tienen cerebro cuando se desplazan en el mar al comienzo de sus vidas. Lo pierden cuando, más tarde, ya en su madurez, se transforman en plantas marítimas.

En el mismo sentido, sugiere el Dr. Llinás, el pensamiento es activo y automático. El cerebro es también una máquina de soñar. En la noche, sin estimulos, lo hace caprichosamente. En el día, con estímulos, tiene más restricciones. Pero en general el cerebro parece autónomo, genera sus propias historias, sus propios mapas y modelos virtuales del mundo. Cuando se juntan o se unifican las dos historias, la generada internamente y la realidad externa, surge el sí mismo. La máquina de soñar se reconoce, entonces, a sí misma.

El libro narra otras dos historias interesantes e inquietantes al mismo tiempo. Ambas muestran una faceta distinta del Dr. Llinás, su faceta de científico aplicado, su regreso a la medicina. La primera historia tiene que ver con las trepanaciones del doctor Jeanmonod y la magneto-encefalografía. Sin conocer los detalles, basado meramente en lo publicado en el libro, el asunto parece extraño. La conexión entre la teoría (las disritmias talamocorticales) y la práctica quirúrgica (las microcirugías craneanas) parece incipiente. Insuficientemente explorada. El libro no menciona la existencia de ensayos clínicos. Ni de estudios de seguridad y eficacia. Las anécdotas son convincentes, pero no pueden por sí solas, creo yo, justificar un procedimiento invasivo con obvias consecuencias bioéticas.

La segunda historia tiene que ver con las nanoburbujas. El libro menciona la evidencia de sus propiedades benéficas en animales y describe también una teoría plausible sobe los mecanismos moleculares. Pero la teoría es preliminar. Todavía especulativa. Por lo tanto, los ensayos clínicos propuesto en Colombia por el Dr. Llinás hace unos años son, en mi opinión, inquietantes. Afortunadamente no fructificaron. Las nanoburbujas, sugiere el libro, son todavía una teoría en construcción. Sus aplicaciones tendrán que esperar más tiempo.

El pedagogo 

El libro muestra otro papel del Dr. Llinás, su papel de pedagogo y hombre público. Es el papel que más lo ha acercado a Colombia.  El que lo ha conectado con su país. Pero ha sido también un papel frustrante. Lo ha enfrentado a un monstruo conocido e invencible: la burocracia estatal.  

Su visión de la educación es clara: debe enfatizarse la creatividad y proscribirse la memorización y el aprendizaje sin contexto. El aprendizaje solo ocurre, en su opinión, si existe un marco general, una cosmología. Nunca aprendió mucho de sus maestros en el colegio y la universidad. Aprendió, eso sí, de su abuelo y sus tutores. Sobre la educación en Colombia, escribió lo siguiente: “se enseña sin asegurarse de que se entienda lo aprendido. La diferencia entre saber y entender es monstruosa”. 

Esta parte de la biografía es triste. La misión de los sabios quedó en nada, la máxima grandilocuencia y el mínimo de resultados. Los esfuerzos posteriores de Llinás por desarrollar un pensum para la educación, desde prescolar a bachillerato, quedaron engavetados. Y el esqueleto de tiranosaurio que quiso traer a Colombia y del cual regaló la cabeza, quedó desmembrado, convertido, como bien lo señala le libro, en una metáfora involuntaria sobre la ciencia y la educación colombianas. 

La pregunta difícil 

La pregunta difícil, en palabras del filósofo australiano David Chalmers, es la pregunta por el carácter subjetivo de la experiencia, por la conciencia. Rodolfo Llinás pertenece a dos campos: el del naturalismo (poético), que insiste en que la conciencia puede ser explicada por las leyes de la física; y el del optimismo, que insiste en que la ciencia, más temprano que tarde, revelara el misterio. Si alguien me dijera: ‘le explico cómo funciona el cerebro, pero luego lo mato’, yo le diría ‘perfecto’”, cuenta Llinás al comienzo del libro. La frase resume una vida dedicada a la más difícil de las preguntas y contada con maestria por esta, su primera biografía.   

viernes, noviembre 24, 2017

Conversaciones cándidas

Hace ya un año fue publicado Alguien tiene que llevar la contraria, una colección diversa (y dispersa) de reflexiones sobre la inestable relación entre la teoría y la práctica. Creo –decía en el libro– que (i) la acción y la reflexión deben ir de la mano, (ii) que la toma de decisiones requiere de una reflexión informada sobre las posibilidades del cambio social y (iii) que los académicos deben tener, por lo tanto, un papel más protagónico en las decisiones públicas. En últimas, yo soy un optimista (ingenuo tal vez) sobre la importancia del mundo de las ideas.

Enlazo, como una suerte de archivo electrónico y credo personal, cuatro conversaciones sobre diferentes aspectos del libro mencionado. Todas tienen un tono cándido. Pienso, como diría Antanas Mockus, que la ética de la verdad (decir lo que se piensa) debe primar sobre la ética de las consecuencias (decir lo que se juzga conveniente).
  1. Sobre la institucionalización de la demagogia
  2. Sobre las dificultades del cambio social
  3. Sobre el ateísmo y la impopularidad
  4. Sobre la práctica de llevar la contraria: defensa del aborto, los impuestos, etc

lunes, noviembre 20, 2017

Resultados de la encuesta ENSIN sobre situación nutricional

La encuesta ENSIN sobre la situación nutricional de la población colombiana (y sus determinantes socioeconómicos) es un instrumento fundamental para diseñadores de política pública e investigadores sociales. La última versión de la encuesta, algunos de cuyos resultados principales se resumen a continuación, contiene varias novedades que la hacen única en América Latina: mide el juego activo en prescolares y el tiempo excesivo frente a pantallas en escolares y adolescentes (más de dos horas diarias), estima el cumplimiento de las recomendaciones de actividad física en adultos, recolecta información sobre ingesta dietética en todos los grupos poblacionales, mide la vitamina D y el yodo en la orina y contiene además un componente cualitativo.  

Los resultados muestran, inicialmente, una disminución notable de la baja talla para la edad (desnutrición crónica) en menores de 5 años (ver gráfico). Este indicador pasó de 13,2% en 2010 a 10,8% en 2015. La baja talla para la edad también disminuyó en escolares y adolescentes. Más allá de la encuesta ENSIN, cabe resaltar la mejoría sistemática de la mayoría de los indicadores de salud en el país: la mortalidad infantil, la mortalidad materna, el embarazo adolescente y ahora la desnutrición. 

Los resultados muestran, de otro lado, un aumento en el exceso de peso en todos los grupos poblacionales (ver gráfico). En adultos, el aumento es sustancial. La población adulta con exceso de peso pasó de 51,2% en 2010 a 56,4% en 2015. Aunque todavía  los niveles observados están lejos de los prevalecientes en México (64,4%) y Estados Unidos (67,3%), la tendencia es preocupante. 


Por último, los resultados señalan un aumento en la prevalencia de inicio temprano de la lactancia materna, una disminución en el tiempo la lactancia exclusiva (pasó de 47% en 2005 a 36% en 2015), un aumento leve e insuficiente en la actividad física en tiempo libre y un tiempo excesivo frente a pantallas en escolares y adolescentes (ver gráfico).


Con todo, los resultados llaman la atención sobre la necesidad de reforzar las políticas públicas para combatir la obesidad y el sobrepeso: impuestos, etiquetado, promoción de normas sociales, ciudades saludables, etc. El debate no da espera. 

miércoles, noviembre 08, 2017

¿Bastaría con eliminar las EPS?


Los problemas financieros del sistema de salud de Colombia son reconocidos. Indiscutibles. Las causas o explicaciones de estos problemas generan una mayor discusión, un debate mucho más álgido. En términos generales, hay dos explicaciones opuestas y recurrentes.  La primera pone énfasis en las EPS, en sus utilidades, gastos administrativos y manejo de los recursos. La segunda hace un énfasis distinto, en la falta de coherencia en los arreglos sociales (“se gasta más de lo que se tiene”) y en el desbordamiento del gasto, asociado, a su vez, a las crecientes demandas sociales y los mayores precios de medicamentos y dispositivos médicos. 

Según la primera explicación, bastaría con cambiar el pagador, sustituirlo por uno o varios pagadores públicos o sin ánimo de lucro para resolver los problemas financieros. De acuerdo con la segunda explicación, cualquier pagador, independiente de su naturaleza, pública, privada o mixta, enfrentaría los mismos problemas, esto es, un déficit operativo y un incremento insostenible del gasto.

¿Cuál explicación es más verosímil? Usualmente la respuesta a la pregunta de marras ha dejado de lado los hechos, los datos del mundo. El debate al respecto parece ocurrir en un vacío empírico, en el ámbito de las explicaciones prefabricadas de la ideología. Esta entrada no va a saldar un debate eterno. Pero sí presenta una serie de hechos que arrojan, en mi opinión, muchas dudas sobre la pertinencia de la primera explicación (“son las EPS”).

Esta semana la prensa nacional publicó una noticia relevante para el asunto que nos ocupa. Un informe reciente de la Contraloría muestra que el sistema de salud de las Fuerzas Armadas tiene un déficit altísimo, de casi 800 mil millones en cinco años.  Por afiliado, este déficit es incluso mayor que el del sistema general. “Como el sistema se gasta cada año más de lo que recibe por ingresos para garantizar la atención el Mindefensa ha venido cubriendo ese faltante con partidas cargadas al presupuesto del año siguiente”, decía la noticia citada. “Tenemos cada día más usuarios, muchos de ellos beneficiarios. Nuestra población se está haciendo mayor, mucho más adulta, y ahí hay un costo mayor en la atención”, explicaba el director de Sanidad Militar.  

El régimen especial de las Fuerzas Armadas no tiene EPS, es un sistema meramente público, sin intermediación, pero enfrenta los mismos problemas del sistema general. El sistema del magisterio tampoco tiene EPS y también tiene grandes problemas financieros y de atención. Otro informe reciente de la Contraloría mostró que la Unidad de Pago por Capitación (UPC) para la atención de la población pobre no aseguarada por las secretarias de salud es 3,5 veces mayor que la UPC del sistema general. Las EPS públicas o mixtas (Capresoca, Convida, Saviasalud, Capital Salud, la Nueva EPS, etc.) enfrentan igualmente una grave situación financiera, un déficit operativo creciente, mayor en promedio que el de las otras EPS. "Si tan solo fuera tan fácil como cambiar el pagador", podríamos ir concluyendo.  

Los problemas financieros tampoco pueden reducirse a un problema de corrupción. Las explicaciones basadas en la corrupción como causa única o preponderante son convenientes. Ahorran mucho tiempo. Nos evitan el estudio y entendimiento pleno de los problemas estructurales. Reducen todo a un asunto sencillo, a una fábula, a una lucha entre el bien y el mal. Las cosas, sobra decirlo, son usualmente mucho más complicadas.

En síntesis, unos cuantos datos pueden destruir una ideología recalcitrante. La evidencia es clara, contundente: los problemas financieros de la salud tienen causas complejas y su solución va mucho más allá del eslogan conveniente, “No más EPS”.

domingo, octubre 22, 2017

Diez ideas impopulares


  1. La corrupción no siempre es la causa del mal funcionamiento del Estado. Muchas veces es una consecuencia de problemas más profundos: la falta de capacidades estatales, de talento humano para desempeñar tareas complejas y de programas y proyectos viables. 
  2. La corrupción revela también problemas culturales de fondo. No es sólo una enfermedad de la clase política, puede ser también un síntoma de falencias de la sociedad. "Está decepcionado de los políticos, espere que conozca los votantes", dijo alguna vez un congresista estadounidense. 
  3. Las leyes basadas en la desconfianza, por ejemplo, aquellas que presumen que todos los mandatarios locales son corruptos, muchas veces terminan aumentando la corrupción. Transmiten la idea de que nos enfrentamos a un fenómeno generalizado y por lo tanto excusable. Si  se supone de entrada que alguien es corrupto, sus incentivos para actuar honestamente pueden verse disminuidos. 
  4. La concentración de poder es sinónimo de corrupción sin importar que tan bien intencionados sean sus detentores: en la Corte Constitucional, en los medios de comunicación o en los organismos de control.
  5. El código penal no es una buena herramienta para combatir la corrupción. El populismo punitivo es una forma perjudicial pero eficaz de demagogia.
  6. Si una persona no ha sido vencida en juicio no deberían esposarla. La detención preventiva debe reducirse al mínimo. Tiene que ser la excepción, no la regla.
  7. El crecimiento del Estado viene acompañado en la mayoría de los casos de un crecimiento de la corrupción.
  8. Las democracias mediatizadas del siglo XXI prometen más de lo que pueden cumplir. Muchos de nuestros contratos sociales son incoherentes, incumplibles.
  9. La Constitución de 1991 llevó a una excesiva judicialización de la sociedad. Hizo que la mayoría de los conflictos sociales se entendieran como conflictos de derechos. Una sociedad de abogados no necesariamente complementa una sociedad de buenos ciudadanos. Puede sustituirla.
  10. La lucha por los derechos sociales es eminentemente política. En Colombia, esta lucha (necesaria) se ha judicializado en exceso. Con consecuencias nocivas para la democracia y la política social.

sábado, septiembre 23, 2017

Alerta MIPRES: formulaciones de OPDIVO® (Nivolumab)

En diciembre de 2016, el INVIMA expidió el registro sanitario del medicamento Nivolumab (Opdibo es su marca comercial). El titular del registro sanitario es Bristol- Myers-Squibb. El nuevo medicamento está indicado para el tratamiento de pacientes con cáncer de pulmón metastásico de células no pequeñas, para el tratamiento de pacientes con melanoma irresecable o metastásico luego del tratamiento con Ipilimumab y un inhibidor de braf y para el tratamiento de pacientes con carcinoma avanzado de células renales (rcc, por sus siglas en inglés) que han recibido terapia anti-angiogénica previa.

Durante este año, se han recibido 166 recobros del medicamento en cuestión. Los recobros superan los 4.500 millones de pesos. El medicamento le ha sido formulado a 66 pacientes, lo que implica un valor por persona de 67.501.278 pesos. El gráfico muestra las frecuencias de los diagnósticos más mencionados por los prescriptores.

Hay tres preocupaciones que vale la pena señalar escuetamente en esta entrada. Primera, el precio del medicamento es muy alto, en promedio más de seis millones de pesos por dosis de 100MG/10ML. Este es un problema global (ver aquí y aquí). Pero en el contexto local tiene una implicación obvia: la necesidad de un control de precios a la entrada, que coincida con el otorgamiento del registro sanitario tal como lo señala el artículo 72 de la Ley del Plan Nacional de Desarrollo (que ha sido combatido por la industria). El medicamento será sometido a control de precios en los próximos días.

La segunda preocupación tiene que ver con la dispersión en los valores recobrados. Como se muestra en el gráfico siguiente, el medicamento se recobra en algunos casos hasta 30% por encima del precio promedio nacional. Las diferencias por institución, que también se muestran, son ciertamente notables y en principio injustificadas.
La tercera preocupación es más compleja, atañe a la efectividad o incluso a la costo-efectividad de los nuevos tratamientos. Este también es un debate global que involucra no solo consideraciones de tipo financiero, sino también de tipo bioético: el derecho a la salud no implica, no puede implicar, por mero realismo, el acceso a medicamentos a cualquier precio (ver un artículo conceptual al respecto publicado recientemente por la revista Lancet).

martes, septiembre 12, 2017

Estadísticas descriptivas MIPRES: población con diabetes

Esta entrada presenta un conjunto de estadísticas descriptivas acerca de los medicamentos formulados por medio de MIPRES a la población con diabetes afiliada al Régimen Contributivo. Como en las entradas anteriores, la información es resumida a partir de seis gráficos. La idea es brindar información oportuna sobre el uso de los recursos públicos de la salud. Los medicamentos formulados son pagados por un fondo común con recursos limitados, 2,5 billones anuales aproximadamente.

Para esta entrada, se realizó una búsqueda exhaustiva de los pacientes cuyo diagnóstico principal o relacionado mencionara de manera expresa al menos uno de los 70 diagnósticos de diabetes contenidos en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10). Los resultados de la búsqueda se muestran en el primer gráfico. En el mes de agosto, el último mes incluido en el análisis, se encontraron casi 40 mil pacientes, con más de 43 mil prescripciones, realizadas por 6.596 profesionales.
El siguiente gráfico muestra la distribución de los diagnósticos citados en MIPRES. Por mucho, el diagnóstico más frecuente es “diabetes mellitus no insulino-dependiente sin mención de complicación”, seguido por “diabetes mellitus insulino-dependiente con complicacciones no especificadas”.
El tercer gráfico muestra los municipios con una mayor concentración de la población diabética con formulación de medicamentos por medio de MIPRES. Sobresalen los municipios de Puerto Wilches, Sogamoso y Tuluá y, dentro de las ciudades capitales, Bucaramanga, Pereira y Manizales.
Un total de 2.113 IPS formularon medicamentos no incluidos en el plan de beneficios (PBS) a pacientes diabéticos: 10% de las IPS que más formularon concentran 66% de los pacientes. El gráfico siguiente muestra las 20 IPS con mayores pacientes. La IPS que aparece en primer lugar tiene una participación de 1,4% en el total de pacientes diabéticos con medicamentos no incluidos en el PBS. Las 20 primeras IPS tienen una participación cercana a 15,0%.
El quinto gráfico muestra los medicamentos más formulados. Los cuatro primeros medicamentos explican casi la mitad del total de prescripciones.
El último gráfico muestra las razones aducidas por los profesionales para no formular los medicamentos incluidos en el PBS. La mayoría (47,1%) menciona la inexistencia de "una alternativa en el plan de beneficios con cargo a la Unidad de Pago por Capitación (UPC)".  Sin embargo, un análisis detallado de las prescripciones mostró, contradiciendo la razón aludida, la existencia de alternativas disponibles. MIPRES, cabe reiterar, debería usarse solo si es estrictamente necesario, por ejemplo, solo si no existe en realidad una alternativa terapéutica en el PBS.