miércoles, diciembre 21, 2016

¿A quién llevarle la contraria?


  1. A los dogmáticos de izquierda y derecha que creen en la infalibilidad del Estado o de los mercados. 
  2. A los que niegan el progreso social y se resisten a enfrentar hechos incómodos. 
  3. A los intelectuales melancólicos y su reaccionarismo progresista.
  4. A los oidores de Santa Fe y sus herederos en las cortes que sobrestiman el poder de sus fallos y exhortaciones.   
  5. A los indignados permanentes que pontifican desde la superioridad moral. 
  6. A las mayorías extorsivas que no toleran la diferencia. 
  7. A los iliberales y sus arrebatos románticos en favor de los caudillos y sus utopías. 
  8. A los que desprecian la ciencia y sus verdades incómodas. 
  9. A los puritanos que se duelen de la felicidad ajena (incluidos los de la izquierda mojigata). 
  10. A los mercaderes de la inmortalidad (la iglesia católica y la industria farmacéutica, entre otros).

martes, diciembre 13, 2016

Sobre los peligros de la democracia: una fábula de ciencia ficción

“For several years now in the United States, digital machines programmed to arrange marriages have been in operation…A “machinic matchmaker” selects couples that are best matched physically and intellectually. According to the results, the stability of machinically arranged relationships is twice as high as that of regular marriages”.
Stanislaw Lem
 

Todo empezó con un discurso común y corriente, demagogia de cajón, palabrerías de políticos obligados a hablar para pensar, impelidos a producir discursos y leyes al calor de los acontecimientos. “El Estado parlanchín”, decía R. Más que eso, “la democracia como entretenimiento”, complementaba J. 

“El derecho de los niños prevalece sobre el de los adultos”, repetía con frecuencia la senadora. “Nuestras tasas de divorcio han alcanzado niveles intolerables. Con consecuencias desastrosas, deletéreas para los miembros más vulnerables de la sociedad, los niños. El suicidio entre adolescentes se ha disparado, la pobreza entre los hijos de divorciados es un escándalo, los niños están creciendo sin atención, sin modelos de comportamiento, sin familias. Tenemos que hacer algo. No más actitud contemplativa. No mas indiferencia”. 

R. y J., novios entonces, embelesados en el amor romántico—que solo duraba algunos meses según las investigaciones más recientes--, solían burlarse de la demagogia de la senadora. No la tomaban en serio. “¿Quién salvará a los niños del oportunismo de los políticos?”, decía R. “Para eso necesitamos otros políticos”, contestaba J. “Que tragedia, solo los políticos pueden defendernos de los políticos”, decían ambos, al unísono, enamorados. 

El proyecto de ley causó inicialmente mucha hilaridad. Después suscitó varios comentarios críticos. Pero, poco a poco, gradualmente, fue ganando apoyo. Primero de las derechas, luego de las izquierdas. Solo unos cuantos libertarios mantuvieron una oposición férrea, vehemente, pero elitista según los opinadores consuetudinarios. La senadora siempre presentaba su iniciativa de la misma manera, con una suerte de silogismo utilitarista: nuestro deber es proteger a los niños, los divorcios afectan gravemente su bienestar y posibilidades, una medida pragmática, sencilla, puede evitar muchos divorcios, ergo, nuestro deber moral es convertirla en una obligación legal. 

La medida era en realidad sencilla de ejecutar. Todo pareja en trance de matrimonio (ya R. y J. estaban considerando el suyo) debía someterse a un examen de compatibilidad. Cada uno respondía una pequeña encuesta psicosocial, tomaba un test de inteligencia y se sometía a un corto examen físico. Los datos eran llevados a un computador, previamente alimentado con millones de “matches”, locales y extranjeros. El computador producía un resultado de compatibilidad. Si el mismo se ubicaba por encima de 0,76, se autorizaba el matrimonio o la unión de voluntades. Si no, se rechazaba la autorización de manera definitiva, inapelable. 

“Así se podrán prevenir entre 60% y 80% de todos los divorcios”, explicaba la senadora con una precisión aprendida, fundada en miles de estudios, en la creciente evidencia sobre la eficacia del procedimiento. “El amor romántico es una ilusión química”, decía la senadora, “dura unos meses y después con la rutina se desvanece en el tiempo”. “¿Por qué vamos a dejar que un espejismo, una ilusión transitoria, decida el asunto más importante de nuestras vidas y de las de nuestros descendientes?”, preguntaba retóricamente.  Ella misma respondía: “hoy las empresas usan estos programas, buscan disminuir los errores derivados de la aleatoriedad. Llegó el momento de asumir responsablemente nuestras obligaciones”.

La ley pasó con una votación casi unánime. Los libertarios capturaron 90% del debate, pero representaban 5% de los votos. La senadora agradeció al país con emoción. El articulo más debatido, el único que dividió la votación (pero terminó siendo aprobado) era el que mandaba hasta dos años de cárcel para quienes falsificaran los exámenes de compatibilidad que serían realizados por los notarios. 

R. y J. acudieron al examen con algo de inquietud. Pero confiados. Se sabían el uno para el otro. Leían los mismos libros. Tenían la misma talla. Creían en las mismas cosas (en el cinismo de los políticos, por ejemplo). Pero el computador (“la celestina electrónica”, le decían) pensaba otra cosa: 0,33 fue su dictamen, muy lejos del puntaje requerido de 0,76. Informados del resultado, abandonaron la notaría en silencio. Descorazonados. Incrédulos. “Una máquina no puede decidir nuestro destino”, dijo R. “No somos la primera pareja que lucha por su amor”, dijeron ambos, haciéndose eco, enamorados. 

R. supo de un notario dispuesto a “compatibilizar” parejas. Llegó a un acuerdo económico razonable y consiguió así el certificado de compatibilidad: “0,87”, decía. A los pocos días se casaron. Felices. Con la complicidad que produce la superación de un obstáculo extraordinario. Vivieron felices por un tiempo. Tuvieron dos hijos. El amor de sus vidas (“ese sí dura para siempre”, decía la senadora). Pero pasado el tiempo comenzaron los problemas. Los silencios. Las evasivas. Las riñas sin sentido. Las agresiones verbales. En fin, el distanciamiento que termina en el odio al otro y a todo lo que quiere o representa. 

Después de mucho pensarlo (el fin del amor sí requiere raciocinio) decidieron separarse. “El computador tal vez tenía razón”, dijo R. Siguieron hablándose con frecuencia. Terminaron trabajando juntos en una fundación para ayudar a los hijos de divorciados, cada vez más pocos y cada vez más discriminados. “La senadora creó una nueva minoría. Terminó concentrando todo el sufrimiento en unos cuantos niños”, dijo J. en una de las reuniones de la fundación.  “Seguimos pensando igual”, dijo R. con una sonrisa cómplice. “La incompatibilidad es en últimas más llevadera que el amor”, pensaron los dos. Sin decirlo.

domingo, diciembre 11, 2016

Resultados de la ENDS 2015

La presentación de la Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDS) es un acontecimiento, un momento significativo para la comunidad de la salud, para los interesados en el estado de la salud pública y su evolución.

La séptima versión de la encuesta acaba de ser presentada. Los resultados principales ya se conocen. Los detalles y conexiones se conocerán en los próximos meses. Por ahora, como anticipo, como un acicate a los debates por venir, presento un resumen de algunos de los resultados principales en cinco gráficos.

  1. El porcentaje de mujeres que recibió atención prenatal y durante el parto ha aumentado sistemáticamente, lo que muestra un mayor acceso a la salud materna. 
  2. El porcentaje de mujeres que usa métodos modernos de anticoncepción también aumentó durante la última generación.
  3. La tasa de embarazo adolescente disminuyó sustancialmente durante el último lustro: la disminución ocurrió tanto en las zonas urbanas como en las rurales. Persisten sin embrago grandes diferencias entre grupos socioeconómicos: la tasa es seis veces más alta en los hogares de menor riqueza que en los de mayor.
  4. La tasa de mortalidad infantil en menores de un año (muertes por cada mil nacidos vivos) disminuyó sustancialmente. Persisten también diferencias entre zonas rurales y urbanas, entre el centro y la periferia y entre grupos socioeconómicos.
  5. El conocimiento de las mujeres de los síntomas de las enfermedades de transmisión sexual ha aumentado de manera sustancial.
       
    Estos cambios son graduales, paulatinos y por lo tanto invisibles. En conjunto señalan una senda de progreso social, de avance en las condiciones de vida y los derechos sociales, que muchas veces se omite o soslaya en nuestros debates públicos.

miércoles, noviembre 23, 2016

Matar el impuesto sin dar el debate


Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) representan 70% de la carga de enfermedad. La enfermedad cardiovascular, el cáncer y la diabetes, entre otras, son --la metáfora es manida, pero necesaria-- una verdadera epidemia. Contener esta epidemia, manejarla, lidiar con ella de forma exitosa, es un desafío para todos los sistemas de salud del mundo. Hoy en día la economía del comportamiento, la psicología y la sociología son esenciales para la salud pública por una razón fundamental: la disminución en la incidencia de las ECNT requiere cambios de comportamiento y modificaciones en los hábitos de vida. Hace unos años, los campeones de la salud pública  eran quienes llevaban el agua, las vacunas y la medicina social a las comunidades. Hoy son aquellos que diseñan políticas exitosas que logren cambiar comportamientos. 

¿Cómo diseñar políticas públicas para cambiar comportamientos? Un primer punto es obvio: no es fácil. Todo lo contrario. No hay soluciones mágicas, las mejores políticas solo resuelven una parte (pequeña) del problema. Conviene, al respecto, separar las políticas en tres grupos: comunicación adecuada del riesgo, modificación de los incentivos y creación de normas sociales. 

El etiquetado, las advertencias sanitarias, la semaforización y las restricciones a la publicidad, entre otras, contribuyen a una valoración adecuada del riesgo por la sociedad y pueden por lo tanto modificar comportamientos. Los impuestos, los subsidios e incluso las restricciones a la oferta (por ejemplo, no vender gaseosas en las escuelas) modifican los incentivos y pueden también cambiar algunas conductas. Los esfuerzos deliberados por crear estigmas o generar normas sociales de rechazo pueden igualmente potenciar las políticas tradicionales y reforzar los hábitos de vida saludables. Sobre la creación de normas sociales, cabe resaltar, por ejemplo, los esfuerzos recientes del Ministerio de Salud de Colombia: ver aquí (tabaco) y aquí (alcohol). 

Insisto en un tema: cambiar comportamientos no es fácil, pero es fundamental. Cualquier discusión de políticas públicas, más que especular sobre la complejidad del fenómeno o sobre el entramado de determinantes sociales y sociológicos, debe estar centrada en la eficacia relativa de las políticas disponibles. Incumbe escoger entre soluciones parciales. Incumbe tener una idea precisa de lo que funciona y lo que no funciona. Por ejemplo, los impuestos al tabaco han sido una de las políticas de salud pública más exitosas de las últimas décadas. Han salvado más vidas que casi todas las innovaciones farmacéuticas (tomadas conjuntamente). 

Sobre la obesidad y la diabetes tipo 2, cabe repetir el mismo alegato. Ninguna política va a resolver todos los problemas. Por lo mismo no podemos renunciar a los instrumentos disponibles y mucho menos a uno de los instrumentos más eficaces: los impuestos saludables. En el debate reciente en Colombia, pareciera que, con argumentos falaces y por cuenta de intereses económicos, vamos a renunciar (sin ni siquiera dar el debate en el Congreso) a este instrumento. Sería lamentable. Y literalmente, mortal.  

viernes, noviembre 04, 2016

Impuesto a las bebidas azucaradas: la evidencia

La relación entre ciencia y política es compleja. La evidencia científica es difícil de totalizar. Un estudio dice hoy una cosa y mañana otro dice la contraria. Adicionalmente muchos estudios son hechos a la medida de un interés particular. La medicina moderna sufre una crisis de la evidencia que dificulta el discernimiento entre hechos genuinamente científicos y opiniones por encargo  travestidas de cientificidad. 

Ronald A. Fisher, uno de los padres de la estadística moderna, quien dejó incluso una impronta en nuestro lenguaje--muchos hablan casi a diario de “significancia” para transmitir la idea de relevancia o importancia-- defendió por décadas los intereses de la industria tabacalera y negó sistemáticamente cualquier conexión entre el cáncer de pulmón y el consumo de tabaco. Su prestigio como científico sigue intacto. Su ética como investigador no ha resistido el juicio de la historia. 

Más allá de los conflictos de interés, de la crisis de la evidencia, las decisiones públicas deben tener en cuenta la totalidad de la evidencia, el análisis de los análisis, las conclusiones de las conclusiones. O al menos, deben basarse en un conjunto representativo de publicaciones. 

El debate sobre el impuesto a las bebidas azucaradas debería tener en cuenta la evidencia disponible, los estudios más representativos, las publicaciones más importantes. Como un aporte a la discusión, enlazo seis artículos recientes que deberían ser en mi opinión tenidos en cuentaLos hechos científicos, sobra decirlo, no pueden ser reemplazados por la publicidad o las opiniones parcializadas (deliberadamente parcializadas). 

  1. Revisión sistemática de la literatura científica: un mayor consumo de bebidas azucaradas está asociado con el aumento de peso en niños y adultos. 
  2. Revisión comparada de la literatura científica: los estudios realizados por investigadores independientes muestran una asociación positiva entre consumo de bebidas azucaradas y sobrepeso y diabetes; los estudios financiados por la industria no muestran ninguna asociación.
  3. Análisis del caso mexicano: el impuesto a las bebidas azucaradas sí redujo el consumo. 
  4. Análisis del caso de Berkeley, California: el impuesto a las bebidas azucaradas también redujo el consumo.
  5. Elasticidad precio de la demanda de las bebidas azucaradas: la demanda sí responde a los precios: un impuesto de 20% reducirá la demanda en un porcentaje similar.
  6. Proyecciones sobre el impacto del impuesto: el impuesto podría, dados algunos supuestos razonables para el caso mexicano, salvar 19.000 vidas en ese país.