lunes, agosto 25, 2014

Una historia de dos hospitales


El Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta (CDFLLA) cumplió ochenta años de vida institucional la semana anterior (había sido fundado en 1934 por el entonces presidente Alfonso Lopez Pumarejo). Simultáneamente fue reconocido, por parte de la Comisión Intersectorial para el Talento Humano en Salud, como hospital universitario, la primera institución pública del país en alcanzar este reconocimiento. 

Hoy el CDFLLA atiende 550 pacientes diarios con un porcentaje de satisfacción de 95%. Las citas se otorgan con oportunidad, en siete días o menos. Los programas en salud pública, como lepra y leishmaniasis, son gratuitos. 84% del presupuesto proviene de la autogestión. Los excedentes generados se invierten en dotación e infraestructura. En suma, los fines sociales y de sostenibilidad fiscal son perfectamente compatibles en esta institución. 

Algunos dirán que el buen desempeño se dio a pesar de los problemas del sistema de salud. Otros dirán lo contrario, que fue posible gracias al sistema. En Colombia casi nunca nos ponemos de acuerdo acerca de las razones del éxito o las causas del fracaso. Llevamos años de debates. De vueltas y revueltas. De diagnósticos enfrentados. De búsquedas de culpables y chivos expiatorios.

Pero más allá de los debates interminables. hay un hecho cierto. El sistema es el mismo, los problemas son comunes, pero los resultados suelen ser distintos: a unos hospitales públicos les va bien, a otros regular y a otros mal. Para algunas instituciones, los problemas del sistema se han convertido en una excusa conveniente, una especie de justificación empaquetada para desafueros y desvaríos. 

Las comparaciones pueden ser ociosas, pero son necesarias. Un hospital público, con el mismo nombre, ubicado en una ciudad intermedia no muy lejos de Bogotá, el Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué, sufre actualmente graves problemas financieros, atraviesa por una crisis profunda que ha degradado la prestación de los servicios y afectado a sus trabajadores. ¿Qué explica la diferencia entre un caso y el otro? ¿El sistema? No creo, aunque el CDFLLA deriva buena parte de sus ingresos de la consulta particular. ¿El tipo de empresa? Tampoco. Las dos instituciones son Empresas Sociales del Estado. La explicación es simple, creo yo: la buena gestión, la honestidad, el estricto manejo de los recursos, el liderazgo, etc.

La politización de los hospitales públicos, sobre todo de los hospitales de tercer nivel, es un problema sempiterno del sistema de salud. O mejor, es un problema de la descentralización que afecta al sistema de salud. Algo similar ocurrió años atrás con las licoreras y las loterías. Afortunadamente algunas instituciones hospitalarias, el Instituto de Cancerología, el Hospital General de Medellín, el Hospital Departamental de Nariño, el Hospital San Jorge de Risaralda, entre otros, muestran que el problema puede tener solución, que lo público puede ser un paradigma de la buena administración y un factor de cambio social, que podemos, como dijo hace ya muchos años Albert O. Hirschman, seguir manteniendo un sesgo por la esperanza. 

Sin duda la historia de estas dos instituciones tocayas contiene importantes enseñanzas para todos. Propios y extraños.

(Fragmento del discurso pronunciado en la celebración de los 80 años del Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta)

martes, mayo 13, 2014

Cesare Pavese sobre la vida




El problema no es la adversidad de la suerte porque obtenemos todo aquello que deseamos con suficiente fuerza. El problema es más bien, que nos hastía todo aquello que obtenemos. Y entonces jamás debemos tomárnosla con la suerte, sino con nuestro propio deseo...

lunes, mayo 05, 2014

Caricaturas

Los debates sobre nuestro sistema de salud adolecen de parroquialismo. Ignoran las comparaciones internacionales. Se quedan en la caricatura local. En diferente grado, con distinta intensidad, los sistemas de salud tienen problemas similares, de oportunidad en la atención, de acceso desigual, de sostenibilidad financiera, etc.


El gráfico anterior es ilustrativo. En el primer panel, tres pacientes ingleses conversan en un cementerio. “Buenas noticias. Acaba de abrirse una cama”, dice uno de ellos ante una tumba recién ocupada. En el siguiente panel, un paciente español, maltrecho y desesperado, tiene 1.080.301 compatriotas por delante en la fila del hospital. En el último panel, dos veteranos de guerra estadounidenses esperan eternamente en la antesala de un consultorio. En las caricaturas, todos los problemas, excepcionales o no, se presentan como representativos.  


El nuevo gráfico vuelve sobre lo mismo. Los pacientes españoles son convertidos en clientes; los asegurados, en España, van al hospital, los no asegurados, al cementerio; los pacientes, en Estados Unidos, deben recurrir a la justicia con el fin de conseguir algo más que una aspirina; etc. Todo luce familiar para el lector colombiano, acostumbrado a las caricaturas diarias. 

El último gráfico es también ilustrativo. Los problemas de sostenibilidad son presentados, en el caso de España, como un asunto de vida o muerte. No hay salida. No hay forma de conciliar la sostenibilidad con la atención digna. Todo es dramatismo.  

Antes de que caricaturicen mi argumento, quisiera dejarlo en claro. El debate sobre la reforma a la salud debe trascender las caricaturas. Tenemos que ser capaces de distinguir los matices, conocer los detalles y discernir las diferencias de nuestro sistema con otros sistemas de salud. Las caricaturas confunden mucho más de lo que aclaran, borran las diferencias, simplifican excesivamente, sirven para ilustrar consignas, no para presentar argumentos. Y mucho menos para hacer o promover reformas.  

domingo, abril 13, 2014

Diez mitos sobre el sistema de salud en Colombia

1.  Colombia invierte mucho en salud. Falso. Invertimos 660 dólares por habitante (PPA). Mucho menos que otros países de la región. En Colombia, el gasto de bolsillo  (como proporción del gasto total) apenas llega a 20%. En promedio, en la región latinoamericana, elgasto de bolsillo está cercano a 50%.

2.  Los colombianos odian el sistema. Falso. 80% de los colombianos dicen estar descontentos con el sistema de salud o las políticas de salud. Pero, cuando se pasa de la evaluación general a la valoración específica, concreta, los porcentajes cambian. Drásticamente. Más de 60% de los colombianos dice haber recibido una buena (o muy buena) atención en su último contacto con el sistema (Encuesta CNC, 2013).

3.  Existe una crisis de salud pública. Falso. La mayoría de los indicadores de salud pública ha mejorado sistemáticamente (ver aquí). En el último año, Colombia recibió varios reconocimientos por sus logros en el área de la salud pública: fue declarado el primer país del mundo libre de oncocercosis  (o ceguera de los ríos), fue reconocido como el primer país de las Américas libre de circulación autóctona de sarampión y rubéola, y fue nombrado uno de los campeones del continente en la lucha contra la malaria en 2013. Además, el programa de inmunizaciones colombiano ha sido encomiado como uno de los más completos y exitosos de la región.

4. Los avances en cobertura no implican mayor acceso. Falso. Bastaría con mencionar que, hace veinte años, una tercera parte de los colombianos más pobres afirmaban "no tener ningún acceso a cuidado médico en caso de enfermedad" y que este porcentaje es ahora inferior a 3% (ver aquí). Más de diez mil afiliados al Régimen Subsidiado reciben hemodiálisis cada semana. Hace veinte años, cuando imperaban los hospitales de caridad (y nadie hablaba de la salud como derecho), los pacientes en condiciones similares no recibían ningún tipo de atención.  Ninguno. 

5. El ánimo de lucro es la raíz de todos los problemas. Falso. Los análisis comparativos de la Superintendencia Nacional de Salud, basados en los resultados en salud, las satisfacción de los afiliados y las quejas de la gente, muestran que las peores EPS son las públicas: Caprecom, Convida, Capital Salud, etc. Ninguna de las anteriores tiene, por definición, ánimo de lucro o apetito de ganancias.

6. Las tutelas en salud están disparadas. Falso. Las tutelas han disminuido sustancialmente como proporción del número de afiliados. En 2008, había 40 tutelas en salud por cada 10 mil afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). En 2013, hubo 25 tutelas por cada 10 mil afiliados (datos basados en la base de datos sobre tutelas de la Defensoría del Pueblo).  

7. Las tutelas benefician a los más pobres. Falso. Casi la mitad de las tutelas benefician al 20% más rico de lo población. Lo mismo ocurre con los llamados recobros (servicios no cubiertos por el plan de beneficios que son pagados por las EPS y luego recobrados al Estado). La protección individual de los derechos sociales tiende a ser regresiva. En Colombia y en el resto del mundo.

8.  Los pacientes sólo reciben Ibuprofeno. Falso. El gasto en medicamentos como porcentaje del gasto total supera el 15%. Incluidos los recobros, el SGSSS gasta más de cinco billones de pesos en medicamentos (cifras de Afidro). En los últimos tres años, 126 medicamentos de alto costo fueron incorporados al Plan Obligatorio de Salud (POS).

9.  Existe un plan (macabro) para cerrar hospitales públicos. Falso. El giro directo de los recursos del Régimen Subsidiado (RS), la liberación de los excedentes de las cuentas maestras del mismo RS y las crecientes inversiones en dotación de equipos biomédicos han beneficiado (y beneficiarán) los hospitales públicos. Los hospitales de primer nivel han mejorados sus finanzas de manera sustancial. Los hospitales de mayor nivel de complejidad siguen teniendo problemas financieros, como resultado de la crisis del sector y los problemas históricos de mala gestión. Los Programas de Saneamiento Fiscal y Financiero son, en esencia, programas de salvamento que imponen unas condiciones mínimas de buen gobierno y sostenibilidad.


10. El Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) no ejerce ninguna rectoría. Falso. El MSPS se ha fortalecido técnicamente. La regulación de precios de medicamentos, la reciente ampliación del POS, el lanzamiento del Plan Decenal de Salud Pública, la publicación de las Guías de Práctica Clínica y la puesta en marcha del Sistema Integral de Información de la Protección Social (SISPRO), entre otros cambios recientes, muestran la consolidación de la (añorada) rectoría. Además, la creación del Instituto de Evaluación de Tecnologías (IETS) y las reestructuraciones de la Supersalud y el Instituto Nacional de Salud (INS) confirman el fortalecimiento de las funciones de regulación, supervisión y vigilancia. 

domingo, marzo 16, 2014

Reforma a la salud y complejidad

Ezekiel J. Emmanuel es un médico y filósofo estadounidense con cientos de artículos y decenas de libros publicados. Asesoró recientemente al gobierno de su país en el área de reforma a la salud. Acaba de publicar un libro sobre el sistema de salud de los Estados Unidos que parece destinado a convertirse en una referencia obligada para académicos y tecnocratas. En uno de los primeros capítulos, Emmanuel enuncia de manera precisa la irreducible complejidad de cualquier esfuerzo de reforma a la salud.

Primero, un sistema de salud es un sistema abierto y complejo. Todos sus elementos están interconectados: quién presta el servicio, quién lo financia, quién lo paga, quién regula la transacción, etc. La complejidad dificulta la comprensión de cada elemento por separado. El conocimiento de las partes es imposible sin el entendimiento del todo.

Segundo, la complejidad implica que toda reforma tendrá consecuencias positivas, negativas e imprevistas. Incluso los cambios necesarios causarán problemas y desajustes. Aún para los reformistas más metódicos resulta imposible anticipar todas las consecuencias. Previsiblemente habrá efectos imprevistos.

Tercero, la complejidad implica, además, que no existe un sistema ideal. Tampoco existe una reforma definitiva. En cualquier reforma siempre existirán múltiples trade-offs. Una vez un problema es resuelto, otros problemas, fallas y desafíos se harán evidentes. Los esfuerzos para mejorar los sistemas de salud son “sísifescos” casi por definición. Con una salvedad: la roca no siempre retorna al mismo punto. Algunas reformas pueden decididamente mejorar las cosas.

En una conferencia reciente, en el marco de la Cumbre Nacional para la Salud, Amanda Glassman hizo una serie de consideraciones similares, señaló con elocuencia las dificultades de cualquier intento de reforma a la salud. Tristemente el debate colombiano sigue estando dominado por las consignas ideológicas, las afirmaciones rotundas y las simplificaciones excesivas. Si no asumimos la complejidad del problema en cuestión, no vamos a ser capaces ni siquiera de tener un buen debate. 

domingo, febrero 16, 2014

Los hechos, los hechos,...

El reconocido cirujano y ex ministro José Felix Patiño escribió recientemente un artículo sobre las fallas y las consecuencias dañinas del sistema de salud colombiano. El artículo combina o revuelve indistintamente opiniones y hechos. No voy a referirme a las primeras. Cada quien es libre de opinar lo que le plazca. Pero sí quiero examinar los segundos. Un opinador serio debe respetar los hechos. No es libre, en mi opinión, de fabricar u omitir los datos del mundo.  

Desigualdades en salud

Empecemos por el comienzo, por una de las primeras aseveraciones (en principio fácticas) del Dr. Patiño: [el sistema] “ha resultado en grandes inequidades…quienes pueden pagar pólizas de medicina prepagada obtienen adecuada cobertura y buen acceso a los servicios de atención en salud. Pero para el resto de la población, abrumadoramente mayoritaria, especialmente la más vulnerable, la situación es desastrosa”.

Nada dice el ex ministro de la situación imperante hace 20 años, de las aberrantes desigualdades de entonces. Peor aún, ignora decenas de artículos que muestran, sin ambages, la reducción de las desigualdades en la utilización de servicios de salud. No quiero atiborrar a los lectores con citas y datos, pero conviene mencionar algunos pocos hechos y estudios relevantes. El Dr. Patiño, a propósito, no cita un solo artículo ni presenta un solo dato.

Ursula Gideon y Manuela Villar muestran, por ejemplo, que el movimiento hacia la cobertura universal en aseguramiento, puesto en marcha por la Ley 100 de 1993, cerró la brecha en el uso de servicios de salud entre ricos y pobres. El gráfico ilustra el punto con claridad. En 1993, la diferencia entre ricos (quintil 5) y pobres (quintil 1) en el porcentaje de mujeres con atención médica en el parto era de 60 puntos. En 2010, la brecha en cuestión se había reducido a 15 puntos.


El Dr. Patiño podría, sin necesidad de enfrentarse a las estadísticas, comprobar de primera mano la disminución de la desigualdad en el uso de servicios. Bastaría con una visita rápida a la sala de urgencias de su hospital, la Fundación Santafé de Bogotá, para apreciar la reducción de las brechas sociales. Allí encontrará personas de todos los estratos. Hace unas décadas solo acudían quienes podían pagar, unos cuantos privilegiados.

Algunas desigualdades en los resultados en salud, en la mortalidad materna por ejemplo, han persistido o apenas disminuido levemente. Muchas de ellas dependen de un conjunto amplio de determinantes sociales. Reflejan más los desequilibrios regionales que los problemas del sistema de salud. Pero señalan sin duda los desafíos más complejos, los problemas más acuciantes y duraderos.

Carnetización vs. cobertura

“La cobertura solo significa carnetización, pero no acceso”, afirma también el Dr. Patiño. Bastaría un dato para desvirtuar esta observación. En 1993, casi una tercera parte de los colombianos del primer quintil de la distribución del ingreso decía no haber recibido ningún tipo de atención en caso de enfermedad. En 2011, el mismo porcentaje había caído a 3%. Los porcentajes son tomados, para quienes gustan del rigor académico, de una comparación entre la encuesta Casem de 1993 y la Encuesta de Calidad de Vida de 2011.

Aproximadamente 25 mil pacientes renales asisten a sesiones de hemodiálisis todas las semanas a lo largo y ancho del país: 10 mil pertenecen al Régimen Subsidiado. Esta semana tuve la oportunidad de hablar con varios de ellos en un hospital de la provincia colombiana. Si la cobertura fuera simplemente carnertización, podríamos despojarlos del carnet de su EPS. En sana lógica nada tendrían que perder. Le propongo al Dr. Patiño que lo intente.

Catástrofe

“Probablemente no hay en el mundo otro sistema de salud más regresivo que el de Colombia”, dice más adelante el Dr. Patiño en el mismo tono catastrofista. En los análisis comparativos de los sistemas de salud, la equidad en el financiamiento del sistema colombiano ha sido reconocida ampliamente: una persona que gana diez millones de pesos mensuales contribuye diez veces más que otra que gana un millón por el mismo paquete de beneficios, ambas contribuyen solidariamente para ayudar a financiar el Régimen Subsidiado (RS) y, además, los afiliados al RS, los más pobres, no contribuyen en absoluto. El Dr. Patiño soslaya todo lo anterior. Emite opiniones rotundas sin ningún sustento fáctico.

“En el caso de Colombia, [el sistema] ha causado la mayor crisis sanitaria que registra la historia del país”, afirma el Dr. Patiño con la misma vehemencia. Habría que señalar, no con ánimo celebratorio,  pero sí mnemotécnico, que recientemente Colombia fue declarada el primer país del mundo libre de oncocercosis y el primero del continente libre de sarampión, rubeola y rubeola congénita, que nuestro Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) ha sido reconocido como una de los mejores del continente y que muchos de los indicadores de salud pública han mejorado sistemáticamente a pesar del conflicto armado.

Por supuesto los problemas de la salud pública son muchos. Pero uno esperaría al menos una enumeración de los fracasos, una lista de las innegables frustraciones. Pero no. La crítica en este caso tiene un estilo distinto, inquietante en mi opinión: la descalificación rotunda, absoluta sin sustento alguno.

Conclusión

“El poder de afrontar hechos incómodos”, así definía Christopher Hitchens el heroísmo de George Orwell. En los debates sobre nuestro sistema de salud, los hechos incómodos no son enfrentados. Más bien, son omitidos deliberadamente. Las discusiones parecen ocurrir en un vacío empírico. Los argumentos son reemplazados por estribillos gastados. Los hechos sustituidos por opiniones rotundas. El punto no es menor. Si no respetamos los hechos, va a ser muy difícil avanzar por el camino necesario del reformismo democrático. 

martes, febrero 11, 2014

Orwell



Tomado de El león y el unicornio: el socialismo y el genio de Inglaterra (1941):

La mentalidad de la izquierda se puede estudiar en media docena de semanarios y de revistas mensuales. Lo que sorprende de inmediato en estas publicaciones es la actitud en general negativa, quejumbrosa, la completa falta de sugerencias constructivas. Contienen poco más que las críticas irresponsables de quienes nunca han ocupado ni esperan ocupar una posición de poder. Otro rasgo característico es la superficialidad emocional de quienes viven en un mundo hecho puramente de ideas y tienen un contacto muy escaso con la realidad física de las cosas.

Tomado de Rudyard Kipling (1942):

El gobernante debe enfrentarse siempre a una pregunta acuciante: ¿qué hacer en esta o aquella circunstancia? La oposición, por el contrario, no tiene la obligación de asumir ninguna responsabilidad ni tampoco tiene que tomar decisiones. Cuando existe una oposición permanente y acomodada, la calidad de su pensamiento se deteriora en consonancia. Además, quien comienza con una visión pesimista y reaccionaria de la vida termina siempre encontrando plena justificación en los hechos del mundo, pues la Utopía nunca se hace realidad.

Pronunciamiento sobre 1984 (1949):

El grave peligro es la aceptación del totalitarismo por intelectuales de todos los colores. La moraleja de esta pesadilla es simple: no permitan que ocurra, depende de ustedes.