jueves, mayo 26, 2016

Innovación, precios de medicamentos y desarrollo

Colombia, como muchos otros países, tanto desarrollados como en desarrollo, ha definido la salud como un derecho humano fundamental, lo que significa, en esencia, que el acceso a los servicios de salud y a los medicamentos esenciales es una obligación del Estado y una cuestión de justicia y dignidad humana. 

Los objetivos de desarrollo sostenible señalan de manera explícita que todos los Estados, sin excepción alguna, deben avanzar hacia “la cobertura sanitaria universal, en particular la protección contra los riesgos financieros, el acceso a servicios de salud esenciales de calidad y el acceso a medicamentos y vacunas seguras”.

Este es un objetivo ambicioso que necesita tiempo, voluntad colectiva y determinación política. Durante las últimas décadas, Colombia ha avanzado con éxito en la búsqueda de la cobertura universal, el acceso equitativo y la protección financiera. La cobertura universal es casi un objetivo cumplido. Los avances en protección financiera han sido más profundos que en la mayoría de los países en desarrollo. En teoría, al menos, todos los colombianos tienen acceso a medicamentos esenciales, incluidos muchos medicamentos biotecnológicos de alto costo.

El camino no ha sido fácil. Todo lo contrario. Y será aún más difícil en los años por venir. Nuestras clases medias urbanas –Colombia duplicó su clase media en los últimos quince años– aspiran a tener el mismo acceso a servicios de calidad y nuevos medicamentos que sus contrapartes del mundo desarrollado. La industria farmacéutica ha discriminado en contra de algunos países de ingreso medio: en Colombia hemos pagado en promedio precios más altos que en Europa. La excesiva judicialización ha impedido la incorporación ordenada de las nuevas tecnologías. En suma, la presión tecnológica y los altos precios de los medicamentos son una amenaza cierta para la sostenibilidad de nuestros sistemas de salud y el cumplimiento de los objetivos de desarrollo sostenible. Los sistemas de salud insostenibles son también sistemas de salud injustos.

Colombia cuenta con algunos instrumentos para hacer frente a este problema. Hemos combatido, por ejemplo, la discriminación por medio de instrumentos regulatorios basados en la referenciación internacional de precios. Hemos eliminado algunas barreras de entrada innecesarias a la comercialización de medicamentos biosimilares. Hemos fortalecido nuestra capacidad técnica para la evaluación de tecnologías en salud. Y hemos promovido el uso racional de medicamentos, la transparencia en las relaciones con la industria farmacéutica y el pago por valor. 

Pero estos instrumentos no siempre son suficientes habida cuenta de la magnitud y complejidad del problema. Dentro de los instrumentos disponibles están también las llamadas flexibilidades a los acuerdos sobre propiedad intelectual. Muchas agencias multilaterales, incluida la Organización Mundial de la Salud (OMS), han instado a los Estados miembros a usar estas flexibilidades. Pero en la práctica los obstáculos son muchos. Insalvables a veces.

Así lo muestra nuestra experiencia reciente. Hace más de un año, por solicitud de la sociedad civil, el Ministerio de Salud de Colombia inició un proceso de declaración de interés público para un medicamento de alto costo, el imatinib. El proceso ha estado acompañado de un gran debate internacional y también, quiero decirlo claramente, de algunas presiones. A la luz de nuestra experiencia resulta claro que las flexibilidades existen en la teoría de los tratados y los pronunciamientos multilaterales. Pero en la práctica son difíciles de aplicar.

La presión tecnológica y los altos precios de los medicamentos pueden poner en riesgo el cumplimiento de los objetivos de desarrollo sostenible. La OMS debe apoyar a los Estados miembros en su búsqueda de la sostenibilidad mediante instrumentos técnicos: la regulación de los mercados monopólicos, la promoción de la competencia, la transparencia y el uso racional de medicamentos. Para nosotros, lo digo sin grandilocuencias innecesarias, este apoyo es fundamental en la búsqueda del desarrollo sostenible y la equidad social. 

(Apartes del discursos pronunciado en la Asamblea Mundial de la Salud el 23 de mayo de 2016) 

martes, mayo 03, 2016

Sobre la crisis de la salud pública

En un artículo publicado en El Espectador, la epidemióloga Sol Beatriz Abad Faciolince hace una fuerte crítica a la situación de la salud pública del país. El artículo no solo contiene algunos errores fácticos; al mismo tiempo, soslaya varios avances recientes que deberían ser tenidos en cuenta. Quisiera, en general, plantearles a la autora y sus lectores una serie de preguntas o inquietudes respetuosas. 
¿Por qué se dice que el VIH/SIDA está aumentando cuando las cifras muestran lo contrario? La prevalencia se ha mantenido sistemáticamente por debajo de 1%, el porcentaje señalado por los llamados Objetivos del Milenio.

¿Por qué no se menciona que la vacuna de tosferina para gestantes se introdujo en el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) en el año 2013? Colombia, habría que mencionar también, tiene el esquema de vacunación más completo de la región, con 21 vacunas para 26 patologías.

¿Por qué se dice que las jóvenes colombianas no tienen acceso a la vacuna contra el Virus del Papiloma Humano (VPH) cuando la vacuna es gratis y está disponible para todas las jóvenes en edad escolar? Colombia fue el primer país de América Latina en introducir esta vacuna en su esquema general de vacunación. 

¿Por qué se menciona, sin citar solo un dato, sin hacer una sola comparación, la tasa de suicidios y se omite la sustancial reducción de la tasa de homicidios? El caso de Medellín, por ejemplo, es estudiado (y admirado) en todo el mundo.

¿Por qué no se dice, por ejemplo, que el número de casos de Zika va a ser la mitad del previsto y que el Instituto Nacional de salud está liderando las investigaciones globales sobre algunas de las consecuencias neurológicas de esta patología emergente?

¿Por qué nada, nada en absoluto, se dice sobre la reducción de la mortalidad infantil o de la 
mortalidad asociada a Enfermedad Diarreica Aguda (EDA)?

¿Por qué se ignora el aumento sustancial en la protección financiera ocurrido en Colombia y reconocido en todo el mundo? En Perú, en México, en Chile, en Brasil, en Costa Rica, entre otros países, una enfermedad de alto costo implica con frecuencia la ruina familiar. En Colombia, no.

¡Claro que se necesitan más políticas preventivas! ¡Claro que el sistema de salud requiere recuperar cierto equilibrio: una mejor atención primaria y un menor énfasis en la alta complejidad! ¡Claro que los desafíos de la salud pública son muchos y las diferencias regionales enormes! Pero no es desconociendo los avances, ignorando los matices y soslayando la heterogeneidad del cambio social cómo vamos a resolver nuestros problemas más urgentes.

“Para que la vida sea amplia y llena, necesita un mejor cuidado del pasado y del futuro en cada momento del presente”, dice un personaje de Nostromo, la novela americana de Joseph Conrad. No creo, en general, que un mejor futuro pueda construirse sobre el desprecio, la falta de cuidado y el mal juicio a la hora de examinar nuestro pasado reciente.

martes, marzo 08, 2016

Lagom


El Estado de bienestar no es solo un acuerdo político, una forma institucionalizada de la solidaridad y un contrato social intra e intergeneracional, es también una cultura, un acuerdo que va más allá de las leyes y las instituciones. El Estado de bienestar debe estar acompañado de una norma social de respeto a los recursos públicos, de rechazo a los abusos y de conciencia colectiva sobre la necesidad de límites razonables. Sin esa cultura, no es viable. El contrato social termina rompiéndose. 

En los países nórdicos, donde los ciudadanos no abusan de los beneficios, aportan lo que pueden y toman lo que necesitan (no más), el Estado de bienestar es sostenible. En muchos países mediterráneos, donde los ciudadanos abusan de la solidaridad institucionalizada, aportan menos de lo que pueden y toman más de lo que necesitan, es inviable (ver aquí). Uno puede decretar el Estado de bienestar. Uno puede también proclamar derechos. Pero cambiar la cultura (un imperativo) es mucho más difícil. 

Hay una palabra sueca que resume bien el asunto en cuestión: lagom. Imaginémonos a 30 personas sentadas en un gran círculo, descansando después de un día arduo, de una batalla o una empresa colectiva. Uno de ellos pone a circular (literalmente) una vasija con agua. Cada persona  bebe un sorbo y le pasa la vasija a su compañero de la derecha. La vasija da la vuelta, recorre todo el círculo y el último bebe tanto como el primero. Lagom significa eso, una conciencia colectiva sobre las necesidades de los otros, una moderación de los apetitos propios y un respeto a los de los demás. 

En los debates en Colombia sobre el sistema de salud, resulta evidente que estamos lejos de esa cultura, que no somos conscientes de los límites y que el derecho fundamental a la salud se ha concebido de manera individual, no colectiva. Buena parte de nuestros problemas vienen de allí: muchos tomamos más de lo que nos corresponde y el agua, por supuesto, se agota antes, mucho antes de llegar al final.