domingo, marzo 22, 2015

Sistema de salud colombiano: ¿progreso o fracaso?

No es fácil evaluar o comparar los sistemas de salud. La última comparación internacional exhaustiva se hizo en el año 2000 (el sistema colombiano quedó entonces en el puesto 22 entre cientos de países). Los debates sobre la eficiencia, la pertinencia y la calidad de los sistemas de salud son comunes en todos lados. Y no parece tener fin. Las opiniones abundan y los consensos escasean.

Pero más allá de las dificultades metodológicas y de medición, los sistemas de salud (todos) tienen tres objetivos intrínsecos, tres propósitos fundamentales: mejorar los resultados o desenlaces en salud (la esperanza de vida o la mortalidad infantil, entre otros indicadores), mejorar el bienestar subjetivo de la población (el estado de salud percibido, por ejemplo) y proteger financieramente a los hogares (una enfermedad representa con frecuencia la ruina financiera para muchas familias).

Bastan tres gráficas para mostrar que el sistema de salud en Colombia ha mejorado, que los avances en las tres dimensiones mencionadas son innegables y que el fracaso sin atenuantes que se presenta casi a diario (con base en una casuística sesgada) es falso, fácticamente equivocado.

El primer gráfico muestra el descenso sistemático de la mortalidad infantil. El segundo, la mejoría (promedio) en el estado en de salud auto-reportado. Y el tercero, la disminución del gasto de bolsillo como porcentaje del gasto total en salud, esto es, el avance en la protección financiera. En términos relativos, el gasto de bolsillo es menor en Colombia que en cualquier otro país de la región.

                                        1. Disminución de la mortalidad infantil 

                                        2. Aumento de la buena salud auto-reportada 
                                        
                                             3. Mejoría en la protección financiera 
Las cifras agregadas esconden grandes diferencias entre regiones y grupos sociales. Los problemas de sostenibilidad constituyen, como en todos los sistemas de salud del mundo, una amenaza latente. Y la recuperación de la legitimidad y la confianza pública es una tarea inaplazable. Los nuevos retos y los desafíos pendientes, los problemas de inequidad, insostenibilidad y falta de legitimidad, deben afrontarse con decisión, pero también con una idea cierta de los logros alcanzados. Negarlos es equivocado. Ignorarlos puede resultar desastroso.

sábado, febrero 28, 2015

Contra la extrapolación amarillista

La evaluación de los logros (y problemas) sociales necesita dos miradas: una cualitativa y otra cuantitativa; una etnográfica y otra estadística; una que enfatice lo particular y otra que resalte lo general. Los medios de comunicación usualmente prefieren la casuística alarmista, no están interesados en las tendencias generales. Presentan, además, cada historia, cada caso particular, como el resumen de una esencia, como la personificación de un problema generalizado. Extrapolación amarillista, digámoslo así.

Muchos incurren en lo que Daniel Kahneman llama el sesgo de disponibilidad. En Colombia hay más de un millón de actividades diarias en salud. Incluso si el porcentaje de casos problemáticos, de fallas del sistema, fuera ínfimo, de 0,1% o 0,01%, habría miles de historias trágicas que mostrar. Pero, como sugiere Kahneman, la disponibilidad no implica un empeoramiento. Y el mejoramiento puede coexistir con la disponibilidad de miles de casos problemáticos.

Por lo tanto, no está demás equilibrar la etnografía del desastre (tan común a nosotros) con algunas estadísticas. El Ministerio de Salud y Protección Social realiza cada año una encuesta para evaluar los servicios de salud. El universo de la encuesta son los residentes en Colombia mayores de 18 años, afiliados a los regímenes Contributivo y Subsidiado y usuarios de los servicios de salud durante los seis meses previos a la recolección de los datos (que tuvo lugar en noviembre y diciembre de 2014). La muestra supera las 20 mil encuestas, en 85 municipios y 32 departamentos, que representan, en conjunto, 22 millones de usuarios de las EPS.


El primer gráfico muestra que el porcentaje de usuarios que deben recurrir a una tutela para acceder a algún servicio de salud es cercano a 1%. Contrario a lo que se dice y escribe corrientemente, la tutela es la excepción, no la regla. El sesgo de disponibilidad puede distorsionar las percepciones. La etnografía del desastre conduce con frecuencia a conclusiones equivocadas.


El segundo gráfico muestra que más de 70% de los usuarios considera que la respuesta dada por las EPS a sus necesidades de atención en salud es buena o muy buena. Un porcentaje no despreciable opina lo contrario, cabe reconocerlo. Pero las cifras contradicen la idea (bastante difundida) de un sistema de salud fracasado. O incapaz de responder a las demandas colectivas.  


El tercer gráfico toca un punto álgido, la negación de servicios. Aproximadamente 5% de los usuarios reportan que, por alguna razón, les fue negado un servicio de salud. El porcentaje es preocupante. No invita a la complacencia. Pero (nuevamente) la negación de servicios es la excepción, no la regla. No estamos, como piensan muchos, ante un fracaso sin atenuantes. 

Las estadísticas no son la última palabra. Pero son necesarias para contrarrestar las generalizaciones equivocadas, la inducción ligera (o perezosa) que lleva a algunos  periodistas a confundir casi a diario lo particular con lo general. 

martes, octubre 07, 2014

Fernando Savater: el mito de la crisis

Si hubiera que señalar en una sola frase aquello en lo que todos estamos de acuerdo, los entendidos y los profanos, los optimistas y los pesimistas, las izquierdas y las derechas; si hubiera que proponer un lema que aunase los estamentos más dispares y las ideologías más divergentes, bastaría con decir: vivimos en plena crisis

La crisis comenzó insinuándose con sutileza, prudentemente, con remilgos de exquisitez, pero ahora, afortunadamente, todo está ya en crisis…Se hable de lo que se hable, es prudente y de buen tono comenzar la exposición refiriéndose a la crisis que afecta el sector en cuestión, en el convencimiento de que al menos esa parte del discurso no será rebatida por nadie. 

La verdad es que si nos quitan la crisis ya no sabríamos a dónde agarrarnos.

domingo, octubre 05, 2014

Un decálogo reformista

  1. El reformador debe combatir dos formas extremas de dogmatismo: la primera postula que el Estado (o la estatización) es la solución de todos los problemas; la segunda, que, directa o indirectamente, el Estado es la fuente de todos los problemas.
  2. El reformador debe tener en cuenta que, así como hay fallas de mercado, hay fallas de Estado. Cualquier intento de reforma tiene que partir de un entendimiento sofisticado de ambos problemas.
  3. El reformador debe rechazar la disyuntiva falsa entre “un sistema injusto y corrupto que no puede mejorarse y otro racional y armonioso que ya no habría que mejorar”. El cambio social no es cuestión de todo o nada, es cuestión de más o menos.
  4. El reformismo permanente, continuo, basado en el conocimiento práctico de los problemas, es siempre más eficaz que el reformismo ocasional y utópico, basado en concepciones ideológicas y en objetivos grandilocuentes.  
  5. El reformador debe huir de las utopías regresivas, de la retórica pomposa de la revolución y de los que destruyen sin haber construido.
  6. El reformador nunca debe perder de vista los valores progresivos, los objetivos intrínsecos de todo proceso de cambio. Las reformas se hacen para la gente, no para los agentes (quienes casi siempre disfrazan sus intereses particulares de altruismo y desprendimiento).
  7. El reformador debe ser consciente de una asimetría fundamental: el poder del Estado es mayor para redistribuir que para generar bienestar. Por ello muchos reformadores terminan siendo árbitros de contiendas redistributivas, decidiendo qué grupo  gana y qué grupo pierde pero no contribuyendo al bienestar de las mayorías.
  8. Las reformas legales cambian los incentivos, pero no cambian las normas sociales (la cultura). Tampoco crean, por sí solas, capacidades colectivas. Por lo tanto los efectos de las reformas legales son con frecuencia inferiores a lo presupuestado.
  9. Los reformadores deben evitar caer en “la pretensión del conocimiento”. En los sistemas abiertos y complejos, los efectos de los cambios legales son en buena medida impredecibles e imprevisibles. De allí la importancia del gradualismo y la experimentación permanente.
  10. El reformador debe entender que casi siempre es una figura trágica. Su respetabilidad (ética) viene de su insistencia en hacer lo que toca en contra de las fuerzas (mayoritarias) de la insensatez, el oportunismo y la indiferencia. 

lunes, agosto 25, 2014

Una historia de dos hospitales


El Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta (CDFLLA) cumplió ochenta años de vida institucional la semana anterior (había sido fundado en 1934 por el entonces presidente Alfonso Lopez Pumarejo). Simultáneamente fue reconocido, por parte de la Comisión Intersectorial para el Talento Humano en Salud, como hospital universitario, la primera institución pública del país en alcanzar este reconocimiento. 

Hoy el CDFLLA atiende 550 pacientes diarios con un porcentaje de satisfacción de 95%. Las citas se otorgan con oportunidad, en siete días o menos. Los programas en salud pública, como lepra y leishmaniasis, son gratuitos. 84% del presupuesto proviene de la autogestión. Los excedentes generados se invierten en dotación e infraestructura. En suma, los fines sociales y de sostenibilidad fiscal son perfectamente compatibles en esta institución. 

Algunos dirán que el buen desempeño se dio a pesar de los problemas del sistema de salud. Otros dirán lo contrario, que fue posible gracias al sistema. En Colombia casi nunca nos ponemos de acuerdo acerca de las razones del éxito o las causas del fracaso. Llevamos años de debates. De vueltas y revueltas. De diagnósticos enfrentados. De búsquedas de culpables y chivos expiatorios.

Pero más allá de los debates interminables. hay un hecho cierto. El sistema es el mismo, los problemas son comunes, pero los resultados suelen ser distintos: a unos hospitales públicos les va bien, a otros regular y a otros mal. Para algunas instituciones, los problemas del sistema se han convertido en una excusa conveniente, una especie de justificación empaquetada para desafueros y desvaríos. 

Las comparaciones pueden ser ociosas, pero son necesarias. Un hospital público, con el mismo nombre, ubicado en una ciudad intermedia no muy lejos de Bogotá, el Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué, sufre actualmente graves problemas financieros, atraviesa por una crisis profunda que ha degradado la prestación de los servicios y afectado a sus trabajadores. ¿Qué explica la diferencia entre un caso y el otro? ¿El sistema? No creo, aunque el CDFLLA deriva buena parte de sus ingresos de la consulta particular. ¿El tipo de empresa? Tampoco. Las dos instituciones son Empresas Sociales del Estado. La explicación es simple, creo yo: la buena gestión, la honestidad, el estricto manejo de los recursos, el liderazgo, etc.

La politización de los hospitales públicos, sobre todo de los hospitales de tercer nivel, es un problema sempiterno del sistema de salud. O mejor, es un problema de la descentralización que afecta al sistema de salud. Algo similar ocurrió años atrás con las licoreras y las loterías. Afortunadamente algunas instituciones hospitalarias, el Instituto de Cancerología, el Hospital General de Medellín, el Hospital Departamental de Nariño, el Hospital San Jorge de Risaralda, entre otros, muestran que el problema puede tener solución, que lo público puede ser un paradigma de la buena administración y un factor de cambio social, que podemos, como dijo hace ya muchos años Albert O. Hirschman, seguir manteniendo un sesgo por la esperanza. 

Sin duda la historia de estas dos instituciones tocayas contiene importantes enseñanzas para todos. Propios y extraños.

(Fragmento del discurso pronunciado en la celebración de los 80 años del Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta)

martes, mayo 13, 2014

Cesare Pavese sobre la vida




El problema no es la adversidad de la suerte porque obtenemos todo aquello que deseamos con suficiente fuerza. El problema es más bien, que nos hastía todo aquello que obtenemos. Y entonces jamás debemos tomárnosla con la suerte, sino con nuestro propio deseo...

lunes, mayo 05, 2014

Caricaturas

Los debates sobre nuestro sistema de salud adolecen de parroquialismo. Ignoran las comparaciones internacionales. Se quedan en la caricatura local. En diferente grado, con distinta intensidad, los sistemas de salud tienen problemas similares, de oportunidad en la atención, de acceso desigual, de sostenibilidad financiera, etc.


El gráfico anterior es ilustrativo. En el primer panel, tres pacientes ingleses conversan en un cementerio. “Buenas noticias. Acaba de abrirse una cama”, dice uno de ellos ante una tumba recién ocupada. En el siguiente panel, un paciente español, maltrecho y desesperado, tiene 1.080.301 compatriotas por delante en la fila del hospital. En el último panel, dos veteranos de guerra estadounidenses esperan eternamente en la antesala de un consultorio. En las caricaturas, todos los problemas, excepcionales o no, se presentan como representativos.  


El nuevo gráfico vuelve sobre lo mismo. Los pacientes españoles son convertidos en clientes; los asegurados, en España, van al hospital, los no asegurados, al cementerio; los pacientes, en Estados Unidos, deben recurrir a la justicia con el fin de conseguir algo más que una aspirina; etc. Todo luce familiar para el lector colombiano, acostumbrado a las caricaturas diarias. 

El último gráfico es también ilustrativo. Los problemas de sostenibilidad son presentados, en el caso de España, como un asunto de vida o muerte. No hay salida. No hay forma de conciliar la sostenibilidad con la atención digna. Todo es dramatismo.  

Antes de que caricaturicen mi argumento, quisiera dejarlo en claro. El debate sobre la reforma a la salud debe trascender las caricaturas. Tenemos que ser capaces de distinguir los matices, conocer los detalles y discernir las diferencias de nuestro sistema con otros sistemas de salud. Las caricaturas confunden mucho más de lo que aclaran, borran las diferencias, simplifican excesivamente, sirven para ilustrar consignas, no para presentar argumentos. Y mucho menos para hacer o promover reformas.