martes, enero 12, 2016

Homicidios: el fin de una epidemia

En 1995, escribí un artículo académico sobre el aumento de la tasa de homicidios en Colombia. En pocos años, en menos de una década, Colombia se había convertido en el país más violento del mundo. Los homicidios pasaron a ser la principal causa de muerte. La violencia homicida se esparció por todo el territorio como una epidemia. En Medellín, la tasa de homicidios superó, a comienzos de los años noventa, las 300 muertes anuales por 100.000 habitantes.

El artículo mostraba de qué manera, durante los años ochenta, el narcotráfico puso en marcha una dinámica de retroalimentación o refuerzo mutuo entre fuerzas económicas y sociales que desató, a su vez, una epidemía de violencia. El narcotráfico no solo aumentó los homicidios transitoriamente, creó simultáneamente las condiciones propicias para la reproducción de la violencia homicida: congestionó la justicia, generó una idea generalizada de impunidad, facilitó el surgimiento de otras industrias criminales, redujo el estigma asociado al  asesinato, trastocó la cultura, corrompió la política, etc.

El artículo terminaba con una conclusión ominosa. Una vez la inercia de la violencia toma su rumbo resulta difícil de frenar. Las políticas públicas pierden eficacia. Las ventanas de oportunidad se tornan muy estrechas. En otras palabras, Colombia parecía condenada a muchos años de violencia. Y así ocurrió. 


Ya han pasado veinte años desde entonces. La violencia homicida no ha desaparecido. Pero lo peor ya pasó (ojalá para siempre). A comienzos de este año, sin grandes titulares, la prensa colombiana reportó que en 2015 la tasa de homicidios había sido la menor en una generación, inferior a la observada a comienzos de los años ochenta. Poco más se dijo al respecto. Los periodistas estaban ocupados en otros asuntos más llamativos y los opinadores, pendientes del escándalo de la coyuntura.

En medio de las dificultades de la economía global, los estragos del cambio climático y la polarización política del país, el fin de esta epidemia no es solo una gran noticia (la noticia del año sin lugar a dudas) sino también un gran logro de la sociedad colombiana. De varios líderes. De nuestras instituciones democráticas. Y de las nuevas generaciones de colombianos.

domingo, noviembre 29, 2015

Aclaraciones sobre la liquidación de Saludcoop

No se hizo nada, los afiliados van a Cafesalud que es de los mismos dueños

La liquidación de la EPS Saludcoop, que era también la holding del grupo, implica un cambio de propiedad de todos y cada uno de los activos del antiguo grupo Saludcoop. Cafesalud pertenece ahora a Saludcoop en liquidación, empresa que está bajo el control del gobierno, en cabeza de un agente liquidador de la Supersalud. El Gobierno escoge la junta directiva y los administradores. Insisto: la propiedad de Cafesalud no está retornando a los antiguos dueños. Todo lo contrario.

No se está haciendo nada para pagar las deudas con los prestadores

Desde el comienzo, la liquidación de Saludcoop tuvo dos objetivos intrínsecos: garantizar la atención a la gente y el pago de las deudas a los prestadores y proveedores. La liquidación es un primer paso necesario, imprescindible, para resolver este último problema. Permite levantar los embargos, movilizar los activos y por lo tanto comenzar a pagarles a los acreedores. Sin la liquidación, las deudas habrían seguido creciendo. Nada podía resolverse. 

Mientras tanto, mientras el liquidar pone la casa en orden, los acreedores con mayor exposición podrán acceder a una línea especial de crédito de tasa compensada y un período de gracia de dos años.

Se están socializando las pérdidas, hay un salvamento con recursos públicos

La operación de liquidación y traslado de los afiliados a Cafesalud no implicó una capitalización directa del Estado como suele ocurrir en las crisis financieras. Así ocurrió, por ejemplo, en Colombia a finales de los años noventa y ocurrió en los Estados Unidos en la crisis de 2008. Con el fin de que Cafesalud cumpliera con los requisitos de capital, se realizó una operación de crédito del Fosyga: una emisión de bonos convertibles en acciones (bocas) de 200 mil millones de pesos. La emisión estuvo acompañada de un convenio de desempeño para asegurar el repago de la deuda por parte de Cafesalud en un plazo de aproximadamente diez años.

Va a ser imposible atender todos los afiliados de la antigua Saludcoop en Cafesalud

El traspaso de los afiliados a Cafesalud implicó también el traslado (concomitante) de toda la red de la antigua Saludcoop: hospitales, otros centros de atención, consultorios, etc. La ampliación de la red asegura que Cafesalud cuenta con la infraestructura y el capital humano necesarios para atender la población. El objetivo inmediato, de cortísimo plazo, es evitar los traumatismos en la atención. El objetivo de corto plazo es lograr que la atención mejore para todos, tanto para quienes estaban en Cafesalud como para quienes llegan.

¿Quién garantiza que Cafesalud va a funcionar bien?

Este es el mayor reto de mediano plazo. Cafesalud enfrenta grandes desafíos asistenciales y financieros: debe consolidar su red, mejorar los indicadores de atención y equilibrar su operación: actualmente el gasto médico es superior a los ingresos por UPC. El convenio de desempeño (ya mencionado) define claramente el derrotero futuro. 

La recuperación de Cafesalud también depende de la recuperación del sistema, del éxito de una estrategia financiera que tiene cinco pilares fundamentales: (i) reglas claras en cuanto a la recuperación patrimonial del sector (establecidas por el decreto 2702 de 2014), (ii) mecanismos de liquidez para EPS y IPS (créditos de tasa compensada y otros); (iii) consecución de nuevos recursos (entre ellos, recursos de las Cajas de Compensación y excedentes del Fosyga); (iv) liquidación de Saludcoop y crédito a Cafesalud, y (v) liquidación de Caprecom y autorización a la Nación para el pago de deudas por 500 mil millones. 

martes, octubre 27, 2015

Salud, innovación y sostenibilidad


  1. El valor social de la innovación farmacéutica es innegable. Gracias a la innovación vivimos más y (en buena medida) mejor. Ver gráfico.   
  2. Pero el beneficio de una innovación cualquiera puede ser inferior a su costo social. No todas las innovaciones son socialmente rentables.
  3. Además, el valor social de la innovación farmacéutica está disminuyendo.
  4. Para las tecnologías aprobadas hace dos décadas, un año más de vida de un paciente con cáncer costaba 50 mil dólares en promedio, para las aprobadas actualmente cuesta 150 mil dólares. Ver gráfico. 
  5. Nuestro sistema de salud debe pagar por las tecnologías que agregan valor. Gráficamente debe incorporar la tecnología B, pero no necesariamente la tecnología A’.
  6. En Colombia, por mucho tiempo, el sistema pagó por todo, por A, A’ y B, casi a cualquier precio. Sin límites racionales o percibidos.
  7. La incorporación desordenada de las nuevas tecnologías ha sido la causa preponderante de los problemas financieros del sistema de salud.
  8. El gran reto de los próximos años es construir un acuerdo legítimo que nos permita, como sociedad, incorporar de manera ordenada y sostenible solo las tecnologías que agregan valor.
  9. Este acuerdo necesita nuevas normas (Pj., la reglamentación de la Ley Estatutaria y del Plan de desarrollo), pero también una nueva cultura (Pj., los médicos deben ser plenamente conscientes de su doble responsabilidad, con el paciente y con los recursos del sistema).
  10. Sin un acuerdo que facilite la incorporación racional de la innovación, los problemas financieros del sistema seguirán ahondándose con graves consecuencias sociales.

miércoles, octubre 07, 2015

Debates


Gobernar es educar, dicen algunos. Yo soy un tecnócrata. Pero no creo que el papel de los académicos en el sector público sea resolver acertijos estadísticos o tomar decisiones técnicas en comités ejecutivos o hacer recomendaciones informadas en ámbitos cerrados. Nada de eso. El papel primordial es otro, el de la controversia, el del debate, el de la mayéutica si se quiere. 

Han sido muchos (tal vez demasiados) los debates públicos en los cuales he participado. Con un ánimo pedagógico, que espero no sea excesivo, quisiera compartir con los lectores de este blog cinco intervenciones representativas. En conjunto muestran una intención de entender los problemas sin evadir su complejidad y buscar soluciones posibles, basadas en el conocimiento práctico de los problemas, no en una u otra concepcion ideologizada del cambio social. Explicar y buscar caminos de posibilismo. Esa ha sido mi tarea.

  1. Sobre la crisis financiera del sector salud y sus soluciones.  
  2. Sobre la muerte digna como derecho fundamental.
  3. Sobre la salud, el manejo social del riesgo y la suspensión de las aspersiones con glifosato.  
  4. Sobre la política farmacéutica.  
  5. Sobre las fallas de Estado y de mercado y las posibilidades de una reforma a la salud.

martes, agosto 25, 2015

Vacunación contra el VPH: una política pública seria

El autobombo en boca de los funcionarios siempre suena vacío. Las evaluaciones propias no son creíbles, generan muchas dudas por razones obvias. Pero de vez en cuando, a pesar del escepticismo general, incumbe contar el cuento, no en tono celebratorio, no con ánimo propagandista, pero sí con interés pedagógico.

La política de vacunación contra el VPH (y en general la política de vacunación) es una política pública seria. Por al menos cinco razones. 

1. Las decisiones son tomadas por un comité independiente con base en la evidencia, en criterios objetivos. 

2. Las decisiones están basadas en la mejor información disponible sobre el costo-beneficio de las vacunas. Se trata, en últimas, de practicar un utilitarismo con corazón, de ahorrar dolor y sufrimiento humano y hacer rendir los recursos públicos.  

3. El programa tiene el acompañamiento de las Sociedades Científicas, en particular de las sociedades de Pediatría, Ginecología e Infectología.  

4. La política está pensada en la próxima generación. Literalmente. La mediana de las niñas vacunadas contra el VPH es 15 años, la de las mujeres que sufren cáncer de cuello uterino es 40 años. La intervención busca mejorar los resultados en salud 25 años en el futuro, esto es, una generación adelante.

5. Los recursos para la continuidad están garantizados. En la vacuna contra el VPH se han invertido más de 100 millones de dólares. 

En fin, esta es una política alejada de los caprichos y necesidades de la coyuntura, respaldada por la mejor evidencia posible y sustentada financieramente.   

Más allá de lo ocurrido en el municipio de El Carmen de Bolivar, donde un informe científico serio, exhaustivo, rechazó cualquier conexión causal entre la vacunación y los problemas de salud de cientos de jóvenes, cabe resaltar la importancia de la confianza pública en los programas de vacunación y la necesidad (concomitante) de una pedagogía pública sobre la seguridad y efectividad de las vacunas. 

Tal vez hay cierta frivolidad del mundo contra la que no se puede luchar. Tal vez las prioridades coyunturales de los medios de comunicación siempre van a llevar a lo mismo, a privilegiar el escándalo y a menospreciar las explicaciones más sosegadas. Tal vez el oportunismo político es inherente a nuestras libertades democráticas. Tal vez las fuerzas destructivas tienen (casi siempre) una ventaja retórica. Sea lo que sea, es necesario volver sobre lo mismo: la  seguridad de la vacuna ha sido ratificada por la OMS y por el Centers of Disease Control and Prevention (CDC) de los Estados Unidos, ha sido defendida por científicos reconocidos, galardonados incluso con el premio Nobel y ha sido ratificada por las últimas revisiones sistemáticas de la literatura.

Paradojicamente las mejores políticas públicas son con frecuencia las que más opositores tienen. Nuestro deber es defenderlas con números y letras, con estadísticas y argumentos. La voz de la razón es suave pero persistente. Ojalá prevalezca en este caso. Hay mucho en juego.

viernes, junio 05, 2015

Decálogo de un economista escéptico

Un escéptico, alguien que haría mejor las cosas si solo supiera cómo hacerlas.
– Michael Oakeshott

Uno. La mezquindad humana es inmodificable; la convivencia entre egoísmos, problemática. De allí las dificultades del cambio social. De allí también la necesidad de una resignación compasiva (o de una compasión resignada) a la hora de juzgar muchas empresas humanas.

Dos. Los ideólogos de izquierda desconocen el progreso social; los de derecha, el avance moral. Unos y otros son inmunes a los datos. Pero vale la pena enseñárselos de vez en cuando (con alardes positivistas, por supuesto), así solo sea con el motivo perverso de hacerlos rabiar.

Tres. Los gobiernos no siempre controlan las principales variables económicas. “Los políticos están a cargo de una economía moderna –dice el economista Paul Seabright– del mismo modo en que un marinero está a cargo de un pequeño navío en una gran tormenta: su influencia sobre el curso de los hechos es poca en comparación con la influencia de la tormenta que los rodea. Nosotros, sus pasajeros, fincamos todas nuestras esperanzas y temores en ellos, y expresamos una profunda gratitud si llegamos a buen puerto, pero solo porque no tiene sentido agradecerle a la tormenta”.

Cuatro. La economía depende de las decisiones diarias de millones de personas. Los economistas podemos medir con exactitud los resultados de las decisiones descentralizadas (la desigualdad, el desempleo, etc.) y podemos también estudiar sus determinantes con pretensiones científicas, pero no podemos modificarlos a nuestro antojo. Algunas metas de los planes de desarrollo presuponen erroneamente que el gobierno controla la economía del mismo modo en que un jefe de planta controla la producción de una fábrica.

Cinco. La regeneración social no depende del Estado.

Seis. El cambio social no depende de la buena voluntad de unos cuantos héroes altruistas o misioneros sociales: Bono, Yunus, Sachs y similares.

Siete. Las "musculosas capacidades de la política" son una ilusión. Con la excepción, por supuesto, de las "musculosas capacidades" para hacer daño.  

Ocho. Muchas tendencias sociales son irreversibles. La familia está desapareciendo lentamente, con consecuencias inquietantes. Pero no hay mucho que podamos hacer al respecto más allá de identificar las causas del problema.

Nueve. Las capacidades estatales se construyen gradualmente, poco a poco. Entre el “comuníquese” y el “cúmplase” pueden pasar años.

Diez. Las constituciones modernas prometen en general más de lo que pueden cumplir. La institucionalización de la demagogia caracteriza a muchas democracias occidentales.

(publicado previamente en El Malpensante, no. 125, noviembre de 2011)