domingo, abril 13, 2014

Diez mitos sobre el sistema de salud en Colombia

1.  Colombia invierte mucho en salud. Falso. Invertimos 660 dólares por habitante (PPA). Mucho menos que otros países de la región. En Colombia, el gasto de bolsillo  (como proporción del gasto total) apenas llega a 20%. En promedio, en la región latinoamericana, elgasto de bolsillo está cercano a 50%.

2.  Los colombianos odian el sistema. Falso. 80% de los colombianos dicen estar descontentos con el sistema de salud o las políticas de salud. Pero, cuando se pasa de la evaluación general a la valoración específica, concreta, los porcentajes cambian. Drásticamente. Más de 60% de los colombianos dice haber recibido una buena (o muy buena) atención en su último contacto con el sistema (Encuesta CNC, 2013).

3.  Existe una crisis de salud pública. Falso. La mayoría de los indicadores de salud pública ha mejorado sistemáticamente (ver aquí). En el último año, Colombia recibió varios reconocimientos por sus logros en el área de la salud pública: fue declarado el primer país del mundo libre de oncocercosis  (o ceguera de los ríos), fue reconocido como el primer país de las Américas libre de circulación autóctona de sarampión y rubéola, y fue nombrado uno de los campeones del continente en la lucha contra la malaria en 2013. Además, el programa de inmunizaciones colombiano ha sido encomiado como uno de los más completos y exitosos de la región.

4. Los avances en cobertura no implican mayor acceso. Falso. Bastaría con mencionar que, hace veinte años, una tercera parte de los colombianos más pobres afirmaban "no tener ningún acceso a cuidado médico en caso de enfermedad" y que este porcentaje es ahora inferior a 3% (ver aquí). Más de diez mil afiliados al Régimen Subsidiado reciben hemodiálisis cada semana. Hace veinte años, cuando imperaban los hospitales de caridad (y nadie hablaba de la salud como derecho), los pacientes en condiciones similares no recibían ningún tipo de atención.  Ninguno. 

5. El ánimo de lucro es la raíz de todos los problemas. Falso. Los análisis comparativos de la Superintendencia Nacional de Salud, basados en los resultados en salud, las satisfacción de los afiliados y las quejas de la gente, muestran que las peores EPS son las públicas: Caprecom, Convida, Capital Salud, etc. Ninguna de las anteriores tiene, por definición, ánimo de lucro o apetito de ganancias.

6. Las tutelas en salud están disparadas. Falso. Las tutelas han disminuido sustancialmente como proporción del número de afiliados. En 2008, había 40 tutelas en salud por cada 10 mil afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). En 2013, hubo 25 tutelas por cada 10 mil afiliados (datos basados en la base de datos sobre tutelas de la Defensoría del Pueblo).  

7. Las tutelas benefician a los más pobres. Falso. Casi la mitad de las tutelas benefician al 20% más rico de lo población. Lo mismo ocurre con los llamados recobros (servicios no cubiertos por el plan de beneficios que son pagados por las EPS y luego recobrados al Estado). La protección individual de los derechos sociales tiende a ser regresiva. En Colombia y en el resto del mundo.

8.  Los pacientes sólo reciben Ibuprofeno. Falso. El gasto en medicamentos como porcentaje del gasto total supera el 15%. Incluidos los recobros, el SGSSS gasta más de cinco billones de pesos en medicamentos (cifras de Afidro). En los últimos tres años, 126 medicamentos de alto costo fueron incorporados al Plan Obligatorio de Salud (POS).

9.  Existe un plan (macabro) para cerrar hospitales públicos. Falso. El giro directo de los recursos del Régimen Subsidiado (RS), la liberación de los excedentes de las cuentas maestras del mismo RS y las crecientes inversiones en dotación de equipos biomédicos han beneficiado (y beneficiarán) los hospitales públicos. Los hospitales de primer nivel han mejorados sus finanzas de manera sustancial. Los hospitales de mayor nivel de complejidad siguen teniendo problemas financieros, como resultado de la crisis del sector y los problemas históricos de mala gestión. Los Programas de Saneamiento Fiscal y Financiero son, en esencia, programas de salvamento que imponen unas condiciones mínimas de buen gobierno y sostenibilidad.


10. El Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) no ejerce ninguna rectoría. Falso. El MSPS se ha fortalecido técnicamente. La regulación de precios de medicamentos, la reciente ampliación del POS, el lanzamiento del Plan Decenal de Salud Pública, la publicación de las Guías de Práctica Clínica y la puesta en marcha del Sistema Integral de Información de la Protección Social (SISPRO), entre otros cambios recientes, muestran la consolidación de la (añorada) rectoría. Además, la creación del Instituto de Evaluación de Tecnologías (IETS) y las reestructuraciones de la Supersalud y el Instituto Nacional de Salud (INS) confirman el fortalecimiento de las funciones de regulación, supervisión y vigilancia. 

domingo, marzo 16, 2014

Reforma a la salud y complejidad

Ezekiel J. Emmanuel es un médico y filósofo estadounidense con cientos de artículos y decenas de libros publicados. Asesoró recientemente al gobierno de su país en el área de reforma a la salud. Acaba de publicar un libro sobre el sistema de salud de los Estados Unidos que parece destinado a convertirse en una referencia obligada para académicos y tecnocratas. En uno de los primeros capítulos, Emmanuel enuncia de manera precisa la irreducible complejidad de cualquier esfuerzo de reforma a la salud.

Primero, un sistema de salud es un sistema abierto y complejo. Todos sus elementos están interconectados: quién presta el servicio, quién lo financia, quién lo paga, quién regula la transacción, etc. La complejidad dificulta la comprensión de cada elemento por separado. El conocimiento de las partes es imposible sin el entendimiento del todo.

Segundo, la complejidad implica que toda reforma tendrá consecuencias positivas, negativas e imprevistas. Incluso los cambios necesarios causarán problemas y desajustes. Aún para los reformistas más metódicos resulta imposible anticipar todas las consecuencias. Previsiblemente habrá efectos imprevistos.

Tercero, la complejidad implica, además, que no existe un sistema ideal. Tampoco existe una reforma definitiva. En cualquier reforma siempre existirán múltiples trade-offs. Una vez un problema es resuelto, otros problemas, fallas y desafíos se harán evidentes. Los esfuerzos para mejorar los sistemas de salud son “sísifescos” casi por definición. Con una salvedad: la roca no siempre retorna al mismo punto. Algunas reformas pueden decididamente mejorar las cosas.

En una conferencia reciente, en el marco de la Cumbre Nacional para la Salud, Amanda Glassman hizo una serie de consideraciones similares, señaló con elocuencia las dificultades de cualquier intento de reforma a la salud. Tristemente el debate colombiano sigue estando dominado por las consignas ideológicas, las afirmaciones rotundas y las simplificaciones excesivas. Si no asumimos la complejidad del problema en cuestión, no vamos a ser capaces ni siquiera de tener un buen debate. 

domingo, febrero 16, 2014

Los hechos, los hechos,...

El reconocido cirujano y ex ministro José Felix Patiño escribió recientemente un artículo sobre las fallas y las consecuencias dañinas del sistema de salud colombiano. El artículo combina o revuelve indistintamente opiniones y hechos. No voy a referirme a las primeras. Cada quien es libre de opinar lo que le plazca. Pero sí quiero examinar los segundos. Un opinador serio debe respetar los hechos. No es libre, en mi opinión, de fabricar u omitir los datos del mundo.  

Desigualdades en salud

Empecemos por el comienzo, por una de las primeras aseveraciones (en principio fácticas) del Dr. Patiño: [el sistema] “ha resultado en grandes inequidades…quienes pueden pagar pólizas de medicina prepagada obtienen adecuada cobertura y buen acceso a los servicios de atención en salud. Pero para el resto de la población, abrumadoramente mayoritaria, especialmente la más vulnerable, la situación es desastrosa”.

Nada dice el ex ministro de la situación imperante hace 20 años, de las aberrantes desigualdades de entonces. Peor aún, ignora decenas de artículos que muestran, sin ambages, la reducción de las desigualdades en la utilización de servicios de salud. No quiero atiborrar a los lectores con citas y datos, pero conviene mencionar algunos pocos hechos y estudios relevantes. El Dr. Patiño, a propósito, no cita un solo artículo ni presenta un solo dato.

Ursula Gideon y Manuela Villar muestran, por ejemplo, que el movimiento hacia la cobertura universal en aseguramiento, puesto en marcha por la Ley 100 de 1993, cerró la brecha en el uso de servicios de salud entre ricos y pobres. El gráfico ilustra el punto con claridad. En 1993, la diferencia entre ricos (quintil 5) y pobres (quintil 1) en el porcentaje de mujeres con atención médica en el parto era de 60 puntos. En 2010, la brecha en cuestión se había reducido a 15 puntos.


El Dr. Patiño podría, sin necesidad de enfrentarse a las estadísticas, comprobar de primera mano la disminución de la desigualdad en el uso de servicios. Bastaría con una visita rápida a la sala de urgencias de su hospital, la Fundación Santafé de Bogotá, para apreciar la reducción de las brechas sociales. Allí encontrará personas de todos los estratos. Hace unas décadas solo acudían quienes podían pagar, unos cuantos privilegiados.

Algunas desigualdades en los resultados en salud, en la mortalidad materna por ejemplo, han persistido o apenas disminuido levemente. Muchas de ellas dependen de un conjunto amplio de determinantes sociales. Reflejan más los desequilibrios regionales que los problemas del sistema de salud. Pero señalan sin duda los desafíos más complejos, los problemas más acuciantes y duraderos.

Carnetización vs. cobertura

“La cobertura solo significa carnetización, pero no acceso”, afirma también el Dr. Patiño. Bastaría un dato para desvirtuar esta observación. En 1993, casi una tercera parte de los colombianos del primer quintil de la distribución del ingreso decía no haber recibido ningún tipo de atención en caso de enfermedad. En 2011, el mismo porcentaje había caído a 3%. Los porcentajes son tomados, para quienes gustan del rigor académico, de una comparación entre la encuesta Casem de 1993 y la Encuesta de Calidad de Vida de 2011.

Aproximadamente 25 mil pacientes renales asisten a sesiones de hemodiálisis todas las semanas a lo largo y ancho del país: 10 mil pertenecen al Régimen Subsidiado. Esta semana tuve la oportunidad de hablar con varios de ellos en un hospital de la provincia colombiana. Si la cobertura fuera simplemente carnertización, podríamos despojarlos del carnet de su EPS. En sana lógica nada tendrían que perder. Le propongo al Dr. Patiño que lo intente.

Catástrofe

“Probablemente no hay en el mundo otro sistema de salud más regresivo que el de Colombia”, dice más adelante el Dr. Patiño en el mismo tono catastrofista. En los análisis comparativos de los sistemas de salud, la equidad en el financiamiento del sistema colombiano ha sido reconocida ampliamente: una persona que gana diez millones de pesos mensuales contribuye diez veces más que otra que gana un millón por el mismo paquete de beneficios, ambas contribuyen solidariamente para ayudar a financiar el Régimen Subsidiado (RS) y, además, los afiliados al RS, los más pobres, no contribuyen en absoluto. El Dr. Patiño soslaya todo lo anterior. Emite opiniones rotundas sin ningún sustento fáctico.

“En el caso de Colombia, [el sistema] ha causado la mayor crisis sanitaria que registra la historia del país”, afirma el Dr. Patiño con la misma vehemencia. Habría que señalar, no con ánimo celebratorio,  pero sí mnemotécnico, que recientemente Colombia fue declarada el primer país del mundo libre de oncocercosis y el primero del continente libre de sarampión, rubeola y rubeola congénita, que nuestro Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) ha sido reconocido como una de los mejores del continente y que muchos de los indicadores de salud pública han mejorado sistemáticamente a pesar del conflicto armado.

Por supuesto los problemas de la salud pública son muchos. Pero uno esperaría al menos una enumeración de los fracasos, una lista de las innegables frustraciones. Pero no. La crítica en este caso tiene un estilo distinto, inquietante en mi opinión: la descalificación rotunda, absoluta sin sustento alguno.

Conclusión

“El poder de afrontar hechos incómodos”, así definía Christopher Hitchens el heroísmo de George Orwell. En los debates sobre nuestro sistema de salud, los hechos incómodos no son enfrentados. Más bien, son omitidos deliberadamente. Las discusiones parecen ocurrir en un vacío empírico. Los argumentos son reemplazados por estribillos gastados. Los hechos sustituidos por opiniones rotundas. El punto no es menor. Si no respetamos los hechos, va a ser muy difícil avanzar por el camino necesario del reformismo democrático. 

martes, febrero 11, 2014

Orwell



Tomado de El león y el unicornio: el socialismo y el genio de Inglaterra (1941):

La mentalidad de la izquierda se puede estudiar en media docena de semanarios y de revistas mensuales. Lo que sorprende de inmediato en estas publicaciones es la actitud en general negativa, quejumbrosa, la completa falta de sugerencias constructivas. Contienen poco más que las críticas irresponsables de quienes nunca han ocupado ni esperan ocupar una posición de poder. Otro rasgo característico es la superficialidad emocional de quienes viven en un mundo hecho puramente de ideas y tienen un contacto muy escaso con la realidad física de las cosas.

Tomado de Rudyard Kipling (1942):

El gobernante debe enfrentarse siempre a una pregunta acuciante: ¿qué hacer en esta o aquella circunstancia? La oposición, por el contrario, no tiene la obligación de asumir ninguna responsabilidad ni tampoco tiene que tomar decisiones. Cuando existe una oposición permanente y acomodada, la calidad de su pensamiento se deteriora en consonancia. Además, quien comienza con una visión pesimista y reaccionaria de la vida termina siempre encontrando plena justificación en los hechos del mundo, pues la Utopía nunca se hace realidad.

Pronunciamiento sobre 1984 (1949):

El grave peligro es la aceptación del totalitarismo por intelectuales de todos los colores. La moraleja de esta pesadilla es simple: no permitan que ocurra, depende de ustedes.

viernes, diciembre 27, 2013

Financiamiento del régimen Contributivo

La reforma tributaria, aprobada el año anterior, cambió parcialmente la estructura de financiamiento del régimen Contributivo. La reforma reemplazó las contribuciones de los empleadores para trabajadores que devengan menos de diez salarios mínimos con un nuevo impuesto a las utilidades, el CREE. El sistema tributario colombiano castigaba la generación de empleo: la reforma corrigió un problema inveterado y ha contribuido, según las cifras disponibles, a dinamizar el empleo formal. 



¿Pone en riesgo la reforma tributaria el financiamiento del sector salud? No, de ninguna manera. Los recursos del CREE son más que suficientes para sustituir las contribuciones eliminadas y garantizar un adecuado financiamiento del régimen Contributivo. El cuadro anterior muestra los cambios en la estructura de financiamiento. Las contribuciones caen casi 4,0 billones de pesos, pero el CREE aporta recursos adicionales por 5,5 billones.  Con todo, los recursos disponibles aumentarán a pesar de la disminución de los excedentes de la subcuenta de compensación. La suma de las diferentes fuentes ascendería a 17,0 billones de pesos. 


Como se muestra en el nuevo cuadro, el funcionamiento del régimen Contributivo, una vez incluidos los recobros, costaría aproximadamente 16,6 billones de pesos. Este cálculo tiene en cuenta la ampliación del POS y las nuevas medidas de regulación de precios de medicamentos. La comparación de ambos cuados (fuentes y usos) predice un superávit cercano a los 400 mil millones de pesos en 2014 (17,0-16,6). 

Dos cosas quedan claras. La reforma tributaria no puso en riesgo el financiamiento del sector salud (todo lo contrario) y el cambio de la estructura de financiamiento ha contribuido a dinamizar el empleo formal (está creciendo al 7%). Con la ley Estatutaria, que consagra la salud como un derecho fundamental, los recursos de la salud son ahora (para usar la jerga presupuestaria) una inflexibilidad: el Estado, como ocurre con las pensiones, tendrá que apropiar cada año los recursos necesarios para garantizar el aseguramiento en salud de casi 50 millones de colombianos.

Mortalidad por cáncer infantil en Colombia

  1. Aunque la participación de los tumores malignos en la mortalidad de menores de quince años ha aumentado en las últimas décadas, el riesgo de muerte ajustado  por la estructura de edad ha disminuido. La disminución ha ocurrido tanto en la mortalidad por leucemias como en la mortalidad por todos los tumores.  
  2. La supervivencia global observada está alrededor de 50% a cinco años para todos los tumores. El abandono del tratamiento es un factor crítico: los niños que continúan los tratamientos tienen una supervivencia cercana a 75%, los que no continúan tienen una supervivencia muy inferior, de apenas 30% (ver gráfico). Por tal razón hemos puesto en práctica una serie de medidas orientadas a reducir el abandono, entre ellas la hospitalización de los niños durante toda la fase de inducción del tratamiento.
  3. La tardanza en el inicio del tratamiento también afecta de manera adversa la mortalidad. Al respecto, hemos ajustado los sistemas de alerta y revisado estrictamente todos los procesos de atención. 
  4. Todavía queda mucho por hacer. La habilitación de las unidades de atención en cáncer infantil, con el fin de garantizar que cumplan las normas existentes sobre calidad e integralidad de los tratamientos, es el mayor reto de los próximos años.
  5. En el tema de cáncer, otros avances son dignos de mención. Este año presentamos el Plan Decenal de Cáncer, reglamentamos la ley Sandra Ceballos, ampliamos sustancialmente la cobertura de vacunación contra el Virus del Papiloma Humano (causante del cáncer de cuello uterino) e incorporamos al POS nuevos medicamentos y procedimientos contra las formas más prevalentes de cáncer.  
  6. Los hechos no justifican los juicios catastrofistas. Pero tampoco, cabe advertirlo, invitan a la complacencia.  
  Basado en información preparada por el Dr. Raúl Murillo, director del Instituto Cancerológico.

viernes, diciembre 13, 2013

Gasto en salud


Los colombianos gastamos cada año 42 billones de pesos en salud. Los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) suman aproximadamente 26 billones (estos son los dineros administrados por las EPS). Los recursos de los regímenes especiales (el del magisterio, el de las Fuerzas Armadas, el de Ecopetrol, etc.) ascienden a tres billones de pesos mal contados. Los recursos de oferta y los de salud pública (transferidos a las entidades territoriales) suman cuatro billones en números redondos. Con todo, el gasto financiado con recursos públicos llega a 33 billones (26+3+4). 

De otro parte, el gasto financiado con recursos privados llega a nueve billones de pesos anuales: dos billones corresponden a los planes de medicina prepagada y los seguros voluntarios, un billón al Seguro Obligatorio de Accidentes de Transito (SOAT) y seis billones al gasto de bolsillo de los hogares que incluye, entre otras actividades, las compras de medicamentos y las consultas privadas.

Muchos confunden el gasto total (42 billones) con los recursos del SGSSS (26 billones). Otros suponen equivocadamente, como en la foto, que las EPS manejan la totalidad de los recursos. Otros más no diferencian el gasto privado del gasto público. Pocos conocen (o reconocen) que el gasto de bolsillo en Colombia es el menor de toda la región (en América Latina representa en promedio la mitad del gasto total). Así mismo, pocos parecen estar familiarizados con las estadísticas de gasto en salud por habitante (ver aquí). La frase "Colombia gasta mucho en salud" ha hecho carrera equivocadamente. No tiene ningún sustento empírico. 

No está demás, entonces, insistir en una aritmética necesaria, ignorada por muchos y desconocida por tantos otros.

sábado, noviembre 23, 2013

Píldoras para la memoria

Disculpas de antemano por el lugar común del título de esta entrada, pero, habida cuenta de las propuestas (cada vez más ruidosas) de volver a un sistema público de aseguramiento, incumbe un repaso rápido a un pasado noticioso olvidado por unos y desconocido por otros. 


La decisión de imponer el sistema de libre escogencia que llevó a contratar con más de 7.000 entidades hospitalarias, la evasión de aportes que hacen algunas empresas y los sobrecostos de la convención colectiva son algunos de los problemas que han llevado a la EPS del Seguro Social a tener un déficit de 1,4 billones de pesos.


El Instituto de los Seguros Sociales (ISS) encabeza una lista de la Contraloría General de la Nación como la entidad del estado que presenta el mayor índice de corrupción.