miércoles, noviembre 23, 2016

Matar el impuesto sin dar el debate


Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) representan 70% de la carga de enfermedad. La enfermedad cardiovascular, el cáncer y la diabetes, entre otras, son --la metáfora es manida, pero necesaria-- una verdadera epidemia. Contener esta epidemia, manejarla, lidiar con ella de forma exitosa, es un desafío para todos los sistemas de salud del mundo. Hoy en día la economía del comportamiento, la psicología y la sociología son esenciales para la salud pública por una razón fundamental: la disminución en la incidencia de las ECNT requiere cambios de comportamiento y modificaciones en los hábitos de vida. Hace unos años, los campeones de la salud pública  eran quienes llevaban el agua, las vacunas y la medicina social a las comunidades. Hoy son aquellos que diseñan políticas exitosas que logren cambiar comportamientos. 

¿Cómo diseñar políticas públicas para cambiar comportamientos? Un primer punto es obvio: no es fácil. Todo lo contrario. No hay soluciones mágicas, las mejores políticas solo resuelven una parte (pequeña) del problema. Conviene, al respecto, separar las políticas en tres grupos: comunicación adecuada del riesgo, modificación de los incentivos y creación de normas sociales. 

El etiquetado, las advertencias sanitarias, la semaforización y las restricciones a la publicidad, entre otras, contribuyen a una valoración adecuada del riesgo por la sociedad y pueden por lo tanto modificar comportamientos. Los impuestos, los subsidios e incluso las restricciones a la oferta (por ejemplo, no vender gaseosas en las escuelas) modifican los incentivos y pueden también cambiar algunas conductas. Los esfuerzos deliberados por crear estigmas o generar normas sociales de rechazo pueden igualmente potenciar las políticas tradicionales y reforzar los hábitos de vida saludables. Sobre la creación de normas sociales, cabe resaltar, por ejemplo, los esfuerzos recientes del Ministerio de Salud de Colombia: ver aquí (tabaco) y aquí (alcohol). 

Insisto en un tema: cambiar comportamientos no es fácil, pero es fundamental. Cualquier discusión de políticas públicas, más que especular sobre la complejidad del fenómeno o sobre el entramado de determinantes sociales y sociológicos, debe estar centrada en la eficacia relativa de las políticas disponibles. Incumbe escoger entre soluciones parciales. Incumbe tener una idea precisa de lo que funciona y lo que no funciona. Por ejemplo, los impuestos al tabaco han sido una de las políticas de salud pública más exitosas de las últimas décadas. Han salvado más vidas que casi todas las innovaciones farmacéuticas (tomadas conjuntamente). 

Sobre la obesidad y la diabetes tipo 2, cabe repetir el mismo alegato. Ninguna política va a resolver todos los problemas. Por lo mismo no podemos renunciar a los instrumentos disponibles y mucho menos a uno de los instrumentos más eficaces: los impuestos saludables. En el debate reciente en Colombia, pareciera que, con argumentos falaces y por cuenta de intereses económicos, vamos a renunciar (sin ni siquiera dar el debate en el Congreso) a este instrumento. Sería lamentable. Y literalmente, mortal.  

viernes, noviembre 04, 2016

Impuesto a las bebidas azucaradas: la evidencia

La relación entre ciencia y política es compleja. La evidencia científica es difícil de totalizar. Un estudio dice hoy una cosa y mañana otro dice la contraria. Adicionalmente muchos estudios son hechos a la medida de un interés particular. La medicina moderna sufre una crisis de la evidencia que dificulta el discernimiento entre hechos genuinamente científicos y opiniones por encargo  travestidas de cientificidad. 

Ronald A. Fisher, uno de los padres de la estadística moderna, quien dejó incluso una impronta en nuestro lenguaje--muchos hablan casi a diario de “significancia” para transmitir la idea de relevancia o importancia-- defendió por décadas los intereses de la industria tabacalera y negó sistemáticamente cualquier conexión entre el cáncer de pulmón y el consumo de tabaco. Su prestigio como científico sigue intacto. Su ética como investigador no ha resistido el juicio de la historia. 

Más allá de los conflictos de interés, de la crisis de la evidencia, las decisiones públicas deben tener en cuenta la totalidad de la evidencia, el análisis de los análisis, las conclusiones de las conclusiones. O al menos, deben basarse en un conjunto representativo de publicaciones. 

El debate sobre el impuesto a las bebidas azucaradas debería tener en cuenta la evidencia disponible, los estudios más representativos, las publicaciones más importantes. Como un aporte a la discusión, enlazo seis artículos recientes que deberían ser en mi opinión tenidos en cuentaLos hechos científicos, sobra decirlo, no pueden ser reemplazados por la publicidad o las opiniones parcializadas (deliberadamente parcializadas). 

  1. Revisión sistemática de la literatura científica: un mayor consumo de bebidas azucaradas está asociado con el aumento de peso en niños y adultos. 
  2. Revisión comparada de la literatura científica: los estudios realizados por investigadores independientes muestran una asociación positiva entre consumo de bebidas azucaradas y sobrepeso y diabetes; los estudios financiados por la industria no muestran ninguna asociación.
  3. Análisis del caso mexicano: el impuesto a las bebidas azucaradas sí redujo el consumo. 
  4. Análisis del caso de Berkeley, California: el impuesto a las bebidas azucaradas también redujo el consumo.
  5. Elasticidad precio de la demanda de las bebidas azucaradas: la demanda sí responde a los precios: un impuesto de 20% reducirá la demanda en un porcentaje similar.
  6. Proyecciones sobre el impacto del impuesto: el impuesto podría, dados algunos supuestos razonables para el caso mexicano, salvar 19.000 vidas en ese país.

jueves, octubre 27, 2016

Alguien tiene que llevar la contraria

Este libro reúne un conjunto de artículos diversos, complementarios pero concebidos de manera independiente, que escribí en el transcurso de los últimos cinco años. Está dividido en tres partes, y cada parte contiene cuatro artículos conectados por un elemento común, por un mismo énfasis ideológico o metodológico que justifica el agrupamiento. Cada artículo contiene, además, una bibliografía comentada, un mapa para futuras lecturas. 

La primera parte, titulada “Liberalismo y cambio social”, es la más personal, si se quiere la más íntima. Abarca, entre otros, una reflexión sobre la democracia liberal en la obra de Estanislao Zuleta y un decálogo para un reformista reticente. Los cuatro artículos comparten una forma de concebir el cambio social, una defensa del liberalismo trágico y del reformismo democrático, un optimismo (matizado) frente al progreso social, y una crítica a las concepciones maximalistas sobre el papel del Estado y la política.

La segunda parte, titulada “Hechos y palabras”, es más dispersa, más heterogénea. Incluye, por ejemplo, dos reflexiones históricas: una reciente sobre el origen de la guerra contra las drogas, otra decimonónica sobre las conexiones colombianas del darwinismo. Los artículos son estudios de caso, unidos no por una misma ideología, como en la primera parte, sino por una misma metodología: el uso de tendencias lingüísticas y la búsqueda de palabras en millones de libros escaneados, como herramienta para estudiar los cambios en la cultura, las ideas y los modelos mentales prevalecientes.

La tercera parte se titula “Los hechos, los hechos”, en alusión a la famosa frase de Charles Dickens, incluida en su novela Tiempos Difíciles: “Lo que yo quiero son Hechos. A estos chicos y chicas no hay que enseñarles nada más que Hechos”. Recoge cuatro artículos sobre desarrollo social y económico durante los últimos sesenta años, que comprenden una visión general del cambio social en la segunda mitad del siglo pasado, una visión más estrecha del progreso económico en lo que va corrido de este siglo, un análisis estadístico de la movilidad social en Colombia, y un análisis más puntual de la evolución de la salud pública en los 25 años transcurridos desde la aprobación de la Constitución de 1991. Los cuatro artículos, más extensos y cuantitativos, comparten la pretensión de ser objetivos, de examinar los hechos de una manera desapasionada e imparcial.

Los doce artículos de este libro tienen en común una suerte de optimismo frente al mundo de las ideas. Creo íntimamente que la acción y la reflexión deben ir de la mano, que la toma de decisiones en todos los ámbitos requiere una reflexión permanente e informada sobre las posibilidades y dificultades del cambio social, que las ideas importan y que a la academia le corresponde, por lo tanto, un papel más protagónico en las decisiones públicas.

Los artículos pueden leerse de forma secuencial o caprichosa. El orden propuesto es producto de una racionalización posterior, y no corresponde, sobra decirlo, a un diseño deliberado. Este es un libro escrito a deshoras, robándole tiempo a la familia y al sueño, y es también una catarsis o sublimación de las frustraciones propias de un funcionario. Tiene, tal vez, una sola virtud en medio de su diversidad: la sinceridad, la lealtad con mis ideas y creencias. Gracias de antemano a los lectores. Espero que aquí encuentren lo que no andaban buscando.

miércoles, octubre 19, 2016

Reforma saludable

El sistema de salud de Colombia está en un momento de transición. Ya alcanzó la cobertura universal, con igualdad en los planes de beneficios y la inclusión de un conjunto de nuevos medicamentos para el cáncer, la artritis y otras enfermedades de alto costo.  A pesar de todo, de los debates y los problemas, de la información y la desinformación, la protección financiera de toda la población es uno de los logros sociales más importantes del país en los últimos 25 años.

Pero el sistema enfrenta ahora los nuevos desafíos planteados por la Ley Estatuaria de la Salud (LES), a saber: la ampliación de los beneficios, la integralidad en los tratamientos y el respeto a la autonomía médica. “El Estado –ordena la LES– adoptará políticas para asegurar la igualdad de trato y oportunidades en el acceso a las actividades de promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación para todas las personas”.

Los nuevos desafíos requieren un nuevo modelo de atención, unas reglas claras para la incorporación ordenada de los nuevos medicamentos, una política farmacéutica agresiva y un control más estricto de los recursos. Pero requieren también nuevos y mayores recursos. Sin mayores recursos será imposible una implementación plena de la ley Estatutaria. En el nuevo escenario institucional, Colombia tiene que aumentar el gasto en salud durante los próximos años. No hay alternativa.

La reforma tributaria contempla el aumento de los impuestos al tabaco y la creación de un nuevo impuesto a las bebidas azucaradas. El recaudo anual de ambos impuestos, que será superior a un billón de pesos, será destinado en su totalidad a financiar la salud. Palabras más, palabras menos, la reforma tributaria hará posible la implementación de la ley Estatutaria, lo que significa más beneficios, mayor calidad en la atención y fortalecimiento de la autonomía médica.

Los “impuestos saludables” tienen una justificación conceptual que va más allá de la necesidad de recursos adicionales, están fundados en un principio básico de equidad: las personas que, por cuenta de sus hábitos o comportamientos—respetados, por supuesto—, demandan más recursos del sistema  deben pagar más, un poco más al menos. Por ejemplo, quien fuma debe pagar un poco más que quien no fuma. El costo directo para el sistema de salud colombiano atribuible al tabaquismo es de $4,3 billones.

Ahora bien, los “impuestos saludables” también pueden cambiar comportamientos. Los argumentos de salud pública presuponen estos cambios. La evidencia al respecto no es definitiva, pero sí sugestiva, esto es, los impuestos propuestos pueden inducir una disminución en el consumo de tabaco y bebidas azucaradas. Según los cálculos del Ministerio de Salud, los cambios inducidos disminuirían la prevalencia del tabaquismo en varios puntos porcentuales, los casos nuevos de cáncer de pulmón y enfermedades isquémicas del corazón en miles de casos anuales y los de diabetes en decenas de miles.

En suma, la reforma tributaria es una reforma saludable. Hace posible la implementación de la ley estatutaria, introduce un criterio alternativo de equidad en el financiamiento y puede contribuir a la prevención de varias enfermedades crónicas no trasmisibles. La ecuación es sencilla: más impuestos pero también más salud y más recursos para la salud de los colombianos.

martes, octubre 11, 2016

Sobre la reforma a la salud

La estrategia de recuperación financiera del sistema de salud tiene que partir de una premisa básica: el sistema ha gastado más de lo que tiene y sigue gastando más de lo que tiene. No ha recuperado el equilibrio.

¿Por qué? Como consecuencia de la presión de gasto derivada de los nuevos medicamentos, los excesos judiciales, la ineficiencia y la corrupción. Por mucho tiempo, por ejemplo, pagamos por todos los nuevos medicamentos de alto costo a cualquier precio. Sin restricción ni razonabilidad.

Resolver el problema financiero necesita simultáneamente (i) solucionar una crisis financiera que viene de diez años atrás y (ii) recuperar el equilibrio en la operación corriente del sistema. No se puede seguir gastando más de lo que se tiene. Tampoco se puede seguir pensando, erróneamente, que el problema del sistema se circunscribe a que las EPS no pagan. Este es un diagnóstico simplista y perjudicial. Desconoce las verdaderas causas del problema. O peor, confunde los efectos con las causas. Y puede llevar a reformas perjudiciales.

En Antioquia, por ejemplo, el problema no es que Savia Salud no pague. Ya pago todo lo que tenía. Todos los recursos girados por el Fosyga fueron destinados a pagar procedimientos, medicamentos, insumos y demás. Todos, hasta el último peso. El verdadero problema es un exceso de gasto en relación a los recursos disponibles; exceso que ha reducido el patrimonio de la EPS y se convirtió además en la principal contingencia fiscal del departamento de Antioquia. 

La estrategia de recuperación del sistema tiene dos partes. La primera se centra en el pasado, en el pago de las deudas, en el manejo de una crisis financiera (casi de libro de texto). Todas las crisis se manejan de la misma manera, con reglas claras, liquidez, generación de confianza y nuevos recursos (por una sola vez). El decreto 2702 de 2014 define las reglas de juego, plantea la ruta de recuperación de las EPS en un plazo de siete a diez años. La compra de cartera y los créditos de tasa compensada, entre otras medidas, proveen la liquidez. La ley 1797 de 2016 otorga recursos adicionales al sistema. Lo mismo ocurre con las liquidaciones de Caprecom y Saludcoop y la capitalización de Savia Salud. 

La segunda parte de la estrategia consiste en recuperar el equilibrio. Esta parte tiene cuatro componentes esenciales. Los nuevos recursos (corrientes) que vendrán de la reforma tributaria. El Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS) que busca reforzar los primeros niveles de atención, consolidar las Redes Integradas de Salud y fortalecer el talento humano y la medicina preventiva. El rediseño del plan de beneficios que implica la creación del Fondo para Prestaciones Excepcionales, el nuevo manejo para las enfermedades raras y el  aplicativo para la formulación de medicamentos no incluidos en el plan básico. Y finalmente, la reglamentación del artículo 72 del Plan Nacional de Desarrollo que permitirá la incorporación ordenada de las nuevas tecnologías. El sistema no puede pagar por todo lo nuevo. Solo debe pagar por aquello que agrega valor. 

En fin, el sistema de salud tiene que recuperar la coherencia. Lo que incluye por supuesto la coherencia en el discurso. La solución de esta crisis financiera necesita confianza y realismo. No saltos al vacío, ni reformas tremendistas que no resuleven nada y sí aumentan la incertidumbre. La reforma a la salud consiste en la implementación de lo anteriormente descrito. Ni más ni menos.

lunes, agosto 29, 2016

Debates II

Hace algún tiempo le oí decir al historiador inglés Malcolm Deas que los colombianos tendemos a evadir los debates complejos, las discusiones que involucran choques de principios; pocas veces llegamos al meollo del asunto, preferimos que las circunstancias decidan por nosotros. La Corte Constitucional, por ejemplo, en una jurisprudencia larga y repetitiva, no ha sido capaz de abordar plenamente el debate sobre el conflicto entre los derechos individuales y colectivos en el al acceso a la salud en un contexto de recursos escasos y presión tecnológica.

Esta mañana, en un debate sobre los habitantes de calle, varios asistentes le reclamaron al Ministerio de Salud la falta de una reglamentación a la ley 1641 de 2013. Señalaban la ausencia de reglamentos técnicos. Pero el asunto en cuestión nada tiene que ver con una decisión técnica o un tema de políticas públicas. El asunto es más complejo, de índole filosófica, a saber: ¿en qué momento el Estado puede institucionalizar un habitante de la calle en contra de su voluntad? O en otras palabras, ¿bajo qué circunstancias el Estado puede decidir que una persona, en este caso una persona con graves problemas de adicción, ha perdido su capacidad volitiva? Sobra decirlo, este no es un tema que pueda decidir el Ministerio de Salud unilateralmente.

Dada nuestra naturaleza evasiva, nuestra tendencia a disfrazar las discusiones conceptuales de debates técnicos o instrumentales, no sobra presentar algunos debates en los cuales la complejidad se asume plenamente, sin ambigüedades. Enlazo tres ejemplos con el ánimo contribuir a la democracia deliberativa. 

jueves, agosto 18, 2016

Contradicciones

Primera contradicción. En los sistemas financiados con recursos públicos, en el sistema inglés, por ejemplo, existen límites definidos centralmente sobre la incorporación de tecnologías, sobre lo que se paga y no se paga con recursos del sistema. En los sistemas de mercado, en el sistema estadounidense, por ejemplo, no existen límites generales, pero los ciudadanos pagan buena parte del cuidado médico y los medicamentos de su propio bolsillo. En Colombia, queremos, así lo muestran las decisiones judiciales, un sistema como el inglés (sin gasto de bolsillo) y como el americano (sin límites de ninguna clase). Un imposible lógico.

Segunda contradicción. En las opiniones de muchos analistas colombianos (y en la misma jurisprudencia de la Corte Constitucional), se promueve un plan de beneficios ilimitado. Al mismo tiempo, las mismas opiniones (y la misma jurisprudencia) han sido adversas a la regulación de la oferta hospitalaria privada y a las restricciones a la autorización de mercado de medicamentos. En nuestro sistema coexisten, por lo tanto, un sistema financiado públicamente y un sistema privado desregulado. Socialismo y capitalismo salvaje superpuestos.

Tercera contradicción. Los mismos que abogan por un sistema más equilibrado, centrado en la promoción y prevención, argumentan que el sistema debe pagar por cuidadores, niñeras, pañitos húmedos, pañales, etc. Defienden al mismo tiempo la priorización del gasto y la obligación de pagarlo todo. Abogan por lo colectivo y por lo individual de manera simultanea.

Cuarta contradicción. Muchos de quienes se quejan diariamente de los problemas financieros del sistema de salud, resisten los esfuerzos de racionalización, de regulación de precios, de uso racional de medicamentos y aplicación de criterios de costo-efectividad. Pareciera que no se han dado cuenta de que los problemas financieros tienen mucho que ver con nuestra incapacidad, como sociedad, de imponer límites razonables e incorporar ordenadamente las nuevas tecnologías. Son muy acuciosos en lo micro, pero se desentienden de lo macro.


Casi sobra decirlo, si no superamos estas contradicciones, va a ser muy difícil resolver los problemas financieros del sistema de salud.