martes, marzo 28, 2017

Cinco reflexiones sobre el sistema de salud


Reflexiones a propósito del lanzamiento de un libro sobre la transformación del Hospital Méderi

Voy a intentar una reseña del libro con base en mis subrayados. Voy a contarles lo que fui marcando en mi lectura. Siempre leo con un esfero en la mano y subrayo no frenéticamente, todo lo contrario, con cierta economía, discreción y poder discriminante. A veces añado algunos puntos de exclamación. O escolios al margen. Mi lectura del libro arrojó cinco subrayados principales. Estos son. 

1.       “Nada en el mundo es absolutamente absurdo o absolutamente perfecto. Las certezas de hoy necesariamente fueron las incertidumbres de ayer. Nos gusta ver la vida como un proceso incompleto, capaz siempre de mejorar”. 
El progreso, agregaría, es necesariamente acumulativo, gradual, hecho de la superposición de pequeños esfuerzos. Hay una sutil contradicción en el libro que me parece interesante. El libro describe brevemente los principales hitos de la institución. Pero no menciona tres ni cinco ni diez. Menciona cien. Cien hitos, casi una contradicción. Cien hitos no tiene la historia de Colombia podría decir un comentarista acucioso. Pero el propósito de la larga enumeración es claro: mostrar la continuidad del cambio y la ilusión de la discrecionalidad. En la vida institucional, las pequeñas acciones se confunden con los grandes acontecimientos. Los titulares se desvanecen. Las microhistorias se engrandecen. 

2.       “Los antiguos empleados se habían acostumbrado a llevar la operación de esa manera. Existía mal manejo de los insumos, la contabilidad no era confiable, los contratos no tenían reglas claras, los suministros llegaban en forma discontinua, los laboratorios operaban casi sin control y en general se notaba una total falta de reglas de juego”.
Subrayé esta frase porque es bueno refrescar la memoria, traer a cuento la historia trágica del Seguro Social con el propósito explícito de combatir las nostalgias estatizantes que persisten en el debate público en general y en el debate sobre el sistema de salud en particular. Esta cita debería servir de antídoto contra el discurso estatista y fundacional. El caos, el desorden y el desgreño no son exclusivos del sector público por supuesto.  Pero la politización y el clientelismo son males ya muy antiguos de nuestra democracia que han afectado grandemente al sistema de salud. 

 3.       “La complejidad de la operación nos exigió una mayor visibilidad. El sistema de salud tenía las puertas cerradas y el Banco Santander se las abrió con una operación bastante exótica, con una operación que nadie creía que fuera existir y eso en el mercado bancario y financiero trascendió y comenzó a revisarse el tema de salud”.
En esta historia el compromiso del sector financiero vino desde el exterior, fue asumido por una institución foránea. Me preocupa, lo digo con franqueza, el comportamiento excesivamente pro-cíclico del sistema financiero. Ante las primeras señales de problemas o dificultades, muchos bancos suelen salir corriendo. Algunos salen de primeros y entran de últimos. En nuestro sector, siempre están listos a administrar la liquidez (son 40 billones al fin y al cabo), pero son mucho más temerosos en otras tareas. Por ejemplo, los créditos de tasa compensada, una herramienta clave para la recuperación financiera del sector, han enfrentado la indiferencia y abulia de los bancos. El sector financiero puede ser un importante factor desarrollo. No siempre ha querido jugar ese papel sin embargo.   

4. “El cambio de la contratación fue un pilar fundamental de lo que estamos haciendo, primero porque nos ha permitido gobierno y segundo, porque estamos cumpliendo lo que dice nuestro misión: bienestar y felicidad”.
En esta transformación, cabe resaltar el paso de las cooperativas de trabajo a la formalización laboral. La formalización laboral es uno de los grandes retos de nuestro sector. La formalización genera confianza, contribuye a la humanización, alinea los incentivos y mejora la calidad del servicio y la atención. Sin formalización, la agenda de humanización siempre estará incompleta. 

5. “El proceso no fue fácil porque todos los actores estaban interesados en sacar algún tipo de ventaja, hasta que se llegó a la decisión de que el operador debería ser alguien sin tacha y que no generara ningún tipo de resistencia.
Subrayé esta frase por su relevancia actual, porque describe un reto similar, en magnitud y complejidad: el lío de Cafesalud. La economía política de este sector puede ser endemoniada. La superposición de intereses diversos dificulta la toma de decisiones. Pero incumbe encontrar soluciones y las soluciones tienen que tener en cuenta (siempre) a los agentes idóneos del sector, a quienes han trabajado por muchos año con compromiso y honestidad.

miércoles, marzo 15, 2017

Zweig sobre Montaigne en diez frases

 
  1. El pandemónium del mundo y el odio que infama y destruye.
  2. Los esporádicos arrebatos de locura que aquejan a la humanidad.
  3. Los expendedores de ideologías y los teóricos irredentos que todo lo destruyen.
  4. El hombre de entendimiento que siempre tiene poco que perder.
  5. No afirmar nada temerariamente, no negar nada a la ligera.  
  6. La cosa más importante del mundo es saber ser uno mismo.  
  7. Liberarse del fanatismo, de toda forma de opinión estereotipada, de la fe en los valores absolutos.  
  8. Mientras los otros destruyen, tú construye, trata de ser sensato contigo mismo en medio de la locura.
  9. La petulancia de los cargos, el desvarío de la política, la humillación del servicio a la corte, el tedio del funcionario…
  10. No se puede aleccionar a los hombres, solo guiarlos para que se busquen a sí mismos.

sábado, marzo 11, 2017

Nadar contra la corriente

Una de las consecuencias de la polarización política, de la indignación permanente, de la trivialización de los medios, en fin, de un clima intelectual adverso al pensamiento; una de las consecuencias, decía, de la crispación actual es la incapacidad de la sociedad de apreciar el cambio social. El cambio paulatino, gradual, acumulativo se ha vuelto invisible en medio de la vocinglería y la rabia colectiva. Nadar contra la corriente es, pues, un imperativo. Los tres gráficos que siguen son un pequeño aporte a esta tarea imprescindible. 

El primer gráfico muestra la caída en la mortalidad infantil por infección respiratoria aguda (IRA), una consecuencia en parte de la expansión de la cobertura (y la calidad) de nuestro programa de vacunación. El segundo gráfico muestra (nuevamente) una caída de la mortalidad infantil por enfermedad diarreica aguda (EDA), una consecuencia en parte del progreso social en general.  Y el tercer gráfico muestra el aumento de las atenciones en salud (crecieron 50% en los últimos años al pasar de 380 millones de atenciones anuales a casi 600 millones), una consecuencia en parte de la expansión de la cobertura en salud y la igualación de los planes de beneficios entre los regímenes Contributivo y Subsidiado.

Los datos no cambian las opiniones, dicen. El mundo se encuentra ahora más allá de la verdad, reiteran. Pero toca insistir en los hechos, en el cambio social. No para caer en la complacencia, sino para detener (temporalmente, tal vez) el avance de las fuerzas destructivas. 


martes, marzo 07, 2017

Ley Estatutaria: protección colectiva, protección individual y exclusiones

Más allá de los titulares, de los anuncios sobre la “muerte del Pos” o la inoperancia de la Ley Estaturia, nuestro país ha venido ordenando la cobertura del sistema público de salud, definiendo qué se cubre y qué no se cubre y de qué manera se paga (diferencialmente) por lo cubierto. Las definiciones son complejas, cabe reconocerlo de entrada. Se trata, al fin de cuentas, de acotar las responsabiliddes del Estado en un asunto crucial (de vida o muerte) y de respetar la jurisprudencia y el funcionamiento de sistema. Veamos cómo funciona. 


El gráfico anterior resume la cobertura del sistema de salud en el marco de la Ley Estatutaria. La ley plantea, de manera general, un conjunto de prestaciones que no pueden ser pagadas con recursos públicos, que están excluidas, por fuera de la cobertura del sistema. Las exclusiones deben cumplir al menos uno de los criterios establecidos en la ley (ser experimentales, no efectivas, no autorizadas, prestadas en el exterior o con fines meramente estéticos) y deben estar antecedidas de una discusión pública, primero, por un grupo técnico-científico y, luego, por los pacientes afectados. La ley no plantea las exclusiones de manera explícita; define de manera general el procedimiento participativo mediante el cual se determinan (ver A). 

Como el universo de prestaciones es dinámico, expansivo, crece año a año, el mecanismo de exclusiones está complementado por un mecanismo para decidir la incorporación de las nuevas tecnologías. Este nuevo mecanismo evalúa algunas tecnologías en la puerta de entrada y decide, con base en su efectividad relativa y su costo, si la tecnología en cuestión entra o no al sistema. Las buenas tecnologías se incorporan a un precio negociado centralizadamente; las tecnologías promedio se incorporan a los precios de sus homólogas; y las tecnologías que no agregan valor, quedan excluidas. Este mecanismo no hace parte de la ley Estatuaria. Fue definido por una norma distinta, complementaria a la primera: el artículo 72 de la Ley 1753 de 2015 o Ley del Plan Nacional de Desarrollo (ver B). 

Las prestaciones cubiertas se dividen, a su vez, en dos grupos. En un primer grupo están las prestaciones que garantizan la protección colectiva del derecho a la salud y que son, en conjunto, financiadas con cargo a la unidad de pago por capitación (UPC). En un segundo grupo están las prestaciones que garantizan la protección individual del derecho y que son ordenadas mediante el aplicativo Mipres y financiadas, una a una, por un fondo público (a cargo de la Nación en el régimen Contributivo y de los departamentos y distritos en el régimen Subsidiado). Una prestación puede pasar, por razones diversas, por la acumulación de nueva evidencia, por ejemplo, de un grupo al otro (ver C). 

La protección colectiva del derecho tiene un énfasis utilitarista, está basada en un examen a priori de las necesidades de toda la población. La protección individual tiene un énfasis principista, está basado en un examen a posteriori de las necesidades de un individuo particular. Por ejemplo, los medicamentos oncológicos ya probados, sobre los que existe una mayor evidencia científica y un mayor conocimiento sobre las necesidades y demanadas colectivas, deben hacer parte del núcleo, de la protección colectiva. Los medicamentos más nuevos (y generalmente más costosos), sobre los que existe una mayor incertidumbre, deben hacer parte de la periferia, de la protección individual: solo serán cubiertos si las alternativas terapéuticas han sido agotadas y el especialista, el oncólogo en este caso, identifica la necesidad individual. 

Dos aclaraciones vienen al caso. La primera, la protección de los derechos individuales por medio de un fondo púbico que complementa los recursos corrientes del sistema no es una innovación colombiana. Ha sido puesta en práctica, por ejemplo, en Inglaterra para pagar por los nuevos medicamentos oncológicos. Y segundo, en este esquema los médicos tienen la responsabilidad de decidir la expansión de la cobertura; esto es, de decidir si se pasa de la protección colectiva a la individual. En este tránsito, el médico tiene una doble responsabilidad, a saber, con su paciente y con los recursos del sistema.

martes, febrero 28, 2017

Nicanor Parra: la sociedad empírica


Yo he tenido necesariamente que preguntarme, bueno, y qué pasa en último término con el proyecto socialista frente al proyecto capitalista. Yo me planteo a mí mismo en los siguientes términos; muy buenas intenciones en el proyecto socialista. Óptimas las intenciones. Pero parecería que las sociedades evolucionan como evoluciona el lenguaje, el idioma. Recordemos que el esperanto, por ejemplo, no tuvo ninguna aceptación, a pesar de que era un idioma que estaba racionalmente justificado ciento por ciento. Un idioma no lo produce un tipo en un escritorio. Una sociedad no puede salir de un cerebro de un señor Marx ni de nadie. Es un organismo vivo que se está formando a sí mismo, solo, y lo más que podemos es tocarlo por aquí, por allá. O sea, a mí me parece en último término comprensible que lo que podríamos llamar la sociedad empírica le doble la mano a la sociedad racional, al monstruo de la razón que sería esta sociedad. Fíjate que yo me he dejado caer por ahí. No sé que te parece a tí esta síntesis. Esta es una síntesis muy atrevida, creo yo. Es muy valiente, pero me atrevo a formularla. Claro que yo no estoy haciendo una defensa del capitalismo, sino que estoy haciendo una defensa de la sociedad empírica no más.

lunes, febrero 20, 2017

Crisis de la salud: una mirada desde la economía

  1. Canadá: Collapse of the Canadian Healthcare System 
  2. México: El Sistema de Salud mexicano: ¿camino del colapso? 
  3. Inglaterra: NHS chiefs warn that hospitals in England are on the brink of collapse 
  4. Chile: Colapsa la red pública de salud metropolitana 
  5. Puerto Rico: Understanding Puerto Rico’s Healthcare Collapse 
  6. Brasil: 'Saúde caminha para um colapso', diz ministro 
  7. España: Colapso generalizado en los hospitales públicos
La enumeración anterior sugiere que los sistemas de salud están en crisis en todo el mundo. La dimensión global de la crisis generalmente se olvida. El periodismo tiende (en todas partes) hacia el parroquialismo. Prescinde casi siempre del contexto, el análisis y la comparación. No todas las crisis son iguales por supuesto. Pero todas tienen unas causas comunes, preponderantes. Sobra decirlo, el conocimiento de estas causas es crucial para orientar la agenda reformista y concebir las políticas públicas. 
Voy a mencionar dos causas fundamentales. La primera es la presión tecnológica. Un simple gráfico describe el problema. Los nuevos tratamientos contra el cáncer cuestan hoy diez veces más que hace quince años. Los medicamentos contra la hepatitis C son (en una palabra) impagables. En California, si todos los pacientes tratables fueran a ser tratados, el costo superaría el de la educación primaria y secundaria. En Rusia, coparía más de 10% de todo el presupuesto público. En Colombia, superaría los cinco billones de pesos. Un solo medicamento quebraría los sistemas de salud

En general, las nuevas tecnologías, los nuevos medicamentos biotecnológicos, por ejemplo, han puesto una enorme carga financiera sobre los sistemas de salud. En muchos casos hay una gran brecha (casi un abismo) entre precio y valor. En otros, una creciente incertidumbre sobre los beneficios reales. En todos los casos, una enorme presión para la formulación de lo nuevo. Los controles de precios y la promoción de la competencia ayudan a aligerar el problema. Pero no lo resuelven.
La segunda causa es más compleja, es lo que el economista Victor Fuchs llama el "problema fundamental de la salud". En todo el mundo, en mayor o menor grado, los sistemas de salud han desligado el acceso de la capacidad de pago. Para muchos medicamentos y procedimientos de alto costo, el precio es en esencia cero. La protección financiera es uno de los objetivos primordiales de los sistemas de salud, pero los sistemas de precio cero generan grandes distorsiones. Como lo muestra el gráfico, generan un exceso de gasto con relación al óptimo social, al punto en el cual los beneficios igualan a los costos marginales. Si el costo se vuelve irrelevante en las decisiones, la demanda irá hasta el punto en el cual el beneficio marginal es cero. Como le oí decir a un médico intensivista hace unos meses, antes del aseguramiento, las familias pedían encarecidamente que sacaran a sus parientes de las UCI, hoy piden que los dejen allí indefinidamente. Los precios importan. 

La combinación de las dos causas citadas es problemática por decir lo menos. Los costos crecientes de la innovación y la demanda desbordada, alimentada por el nulo gasto de bolsillo (“lo que nada nos cuesta…”), explican en buena medida las crisis de los sistemas de salud en todo el mundo. 

De esta explicación surgen dos conclusiones. La primera es obvia. El problema no se soluciona cambiando el pagador, de privado a público o viceversa. Incluso puede exacerbarse si el sistema de salud asume la forma de un pagador ciego que paga y paga, que remunera los servicios sin importar su valor social. Infortunadamente, esta es la reforma a la salud que se propone con frecuencia en Colombia. 

Y segundo, los sistemas de salud tienen que desarrollar instituciones para lidiar con las crisis permanentes. En Colombia (ver aquí un diagrama), el manejo de la crisis requiere dos tipos de políticas públicas. Unas apuntan a pagar las deudas: capitalización de EPS, saneamiento de deudas estatales e instrumentos de liquidez transitorios (créditos blandos, compra de cartera, bonos convertibles en acciones, etc.). Otras apuntan a recobrar el equilibrio: la política farmacéutica, los nuevos mecanismos de pago (que desincentivan el exceso de gasto), el Modelo Integral de Atención en Salud (que recupera el papel de los primeros niveles de atención), la evaluación de tecnologías en salud y las nuevas fuentes de recursos (la reforma tributaria, entre otras)

En suma, para superar la crisis incumbe, primero, conocer sus causas últimas, y, segundo, recuperar el equilibrio y la coherencia de los arreglos sociales.

martes, febrero 14, 2017

Lecturas sobre complejidad y salud

Conviene empezar con el discurso del economista y premio Nobel austriaco Friedrich August von Hayek pronunciado hace más de 40 años ante la academia sueca: “si el hombre va a hacer más daño que bien en sus esfuerzos por mejorar el orden social, tendrá que aprender que, en este campo, como en todos los otros en los cuales prevalece una complejidad esencial y organizada, nunca podrá adquirir un conocimiento pleno tal que tendrá un dominio completo sobre todos los eventos. Por lo tanto, deberá usar su conocimiento limitado, no para moldear los eventos como un artesano moldea su producto, sino para permitir el crecimiento mediante la creación de un ambiente propicio, como un jardinero lo hace con su jardín”. 

El médico y filósofo estadounidense Ezekiel J. Emanuel, en un libro sobre los esfuerzos reformistas de su país durante el gobierno de Obama, Reinventing American Health Care, hizo la siguiente advertencia: “Un sistema de salud es un sistema abierto y complejo. Todos sus elementos están interconectados: quién presta el servicio, quién lo financia, quién lo paga, quién regula la transacción, etc. Esta complejidad implica que toda reforma tendrá consecuencias negativas e imprevistas. Incluso los cambios necesarios causarán problemas y desajustes. No existe un sistema ideal. Tampoco existe una reforma definitiva. Una vez un problema es resuelto, otros problemas, fallas y desafíos se harán evidentes. Los esfuerzos para mejorar los sistemas de salud son sísifescos casi por definición. Con una salvedad: la roca no siempre retorna al mismo punto. Algunas reformas pueden decididamente mejorar las cosas”.

El economista estadounidense Victor Fuchs ha puesto de presente una idea inquietante (y relevante): “la visión romántica se niega a aceptar la noción de que los recursos son inherentemente escasos; cualquier escasez es atribuida a un problema artificial, creado por el hombre: el capitalismo, el socialismo, las fallas de mercado o el exceso de regulación […] Puesto que niega el imperativo de la escogencia, el punto de vista romántico es incapaz de lidiar con los problemas más acuciantes de los sistemas de salud”. En su libro No hacer daño, el neurocirujano inglés Henry Marsh es ambivalente, a veces rechaza la visión romántica y asume la posición del liberalismo trágico (“we are doomed to choose”); otras veces, acoge la visión romántica y critica a quienes, en sus palabras, no entienden que la esperanza de un paciente con cáncer no tiene precio.

Katy Butler, en su memoria Knocking on Heaven´s Door:The Path to a Better Way To Death, muestra, a partir de su experiencia personal, de la muerte de su padre, de qué manera la influencia de la industria farmacéutica, los incentivos a hacer y hacer y el carácter asimétrico del cambio tecnológico (capaz de prolongar la vida, pero no de alejar la enfermedad) causan mucho sufrimiento e indignidad al final de la vida. El médico e intelectual público Atul Gawande, en su libro Being Mortal: Medicine and What Matters at the End, vuelve sobre lo mismo, enfatiza la incapacidad de la medicina moderna para atender las necesidades de los pacientes terminales en medio del frenesí tecnológico y los incentivos perversos.

En su libro The Conversation: A Revolutionary Plan for End-of-Life Care, el médico  Angelo Volandes aduce que la falta de una conversación franca con las pacientes y sus familias (una solución de baja tecnología) lleva con frecuencia a tratamientos innecesarios, sin sentido, que hacen mucho daño y desperdician los recursos escasos. “Como médico, yo también he prolongado innecesariamente el proceso de la muerte”, confiesa.