martes, septiembre 12, 2017

Estadísticas descriptivas MIPRES: población con diabetes

Esta entrada presenta un conjunto de estadísticas descriptivas acerca de los medicamentos formulados por medio de MIPRES a la población con diabetes afiliada al Régimen Contributivo. Como en las entradas anteriores, la información es resumida a partir de seis gráficos. La idea es brindar información oportuna sobre el uso de los recursos públicos de la salud. Los medicamentos formulados son pagados por un fondo común con recursos limitados, 2,5 billones anuales aproximadamente.

Para esta entrada, se realizó una búsqueda exhaustiva de los pacientes cuyo diagnóstico principal o relacionado mencionara de manera expresa al menos uno de los 70 diagnósticos de diabetes contenidos en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10). Los resultados de la búsqueda se muestran en el primer gráfico. En el mes de agosto, el último mes incluido en el análisis, se encontraron casi 40 mil pacientes, con más de 43 mil prescripciones, realizadas por 6.596 profesionales.
El siguiente gráfico muestra la distribución de los diagnósticos citados en MIPRES. Por mucho, el diagnóstico más frecuente es “diabetes mellitus no insulino-dependiente sin mención de complicación”, seguido por “diabetes mellitus insulino-dependiente con complicacciones no especificadas”.
El tercer gráfico muestra los municipios con una mayor concentración de la población diabética con formulación de medicamentos por medio de MIPRES. Sobresalen los municipios de Puerto Wilches, Sogamoso y Tuluá y, dentro de las ciudades capitales, Bucaramanga, Pereira y Manizales.
Un total de 2.113 IPS formularon medicamentos no incluidos en el plan de beneficios (PBS) a pacientes diabéticos: 10% de las IPS que más formularon concentran 66% de los pacientes. El gráfico siguiente muestra las 20 IPS con mayores pacientes. La IPS que aparece en primer lugar tiene una participación de 1,4% en el total de pacientes diabéticos con medicamentos no incluidos en el PBS. Las 20 primeras IPS tienen una participación cercana a 15,0%.
El quinto gráfico muestra los medicamentos más formulados. Los cuatro primeros medicamentos explican casi la mitad del total de prescripciones.
El último gráfico muestra las razones aducidas por los profesionales para no formular los medicamentos incluidos en el PBS. La mayoría (47,1%) menciona la inexistencia de "una alternativa en el plan de beneficios con cargo a la Unidad de Pago por Capitación (UPC)".  Sin embargo, un análisis detallado de las prescripciones mostró, contradiciendo la razón aludida, la existencia de alternativas disponibles. MIPRES, cabe reiterar, debería usarse solo si es estrictamente necesario, por ejemplo, solo si no existe en realidad una alternativa terapéutica en el PBS.

lunes, agosto 28, 2017

Estadísticas descriptivas MIPRES: soportes nutricionales

Esta entrada presenta un análisis estadístico descriptivo y preliminar de las formulaciones de soportes nutricionales por medio del aplicativo MIPRES. Los soportes nutricionales no hacen parte del plan de beneficios (de la protección colectiva del derecho), pero pueden ser formulados directamente con el propósito explícito de proteger el derecho fundamental a la salud. El análisis presentado apunta a contribuir a la transparencia y la rendición de cuentas en el uso de los recursos de la salud. 

Desde inicios del año (MIPRES es obligatorio desde el mes de abril) se han realizado aproximadamente 86.000 formulaciones de soportes nutricionales, correspondientes a 52.000 pacientes y realizadas por 6.100 profesionales. El número de formulaciones por mes parece haberse estabilizado alrededor de 18.000.
Los tipos de diagnóstico mencionados son muchos, más de dos mil. Pero solo diez de ellos explican la mitad de las formulaciones. Para un número importante de pacientes, 16.0000 aproximadamente, los profesionales mencionaron dos o más tipos de diagnóstico.
Las mayores formulaciones por afiliado ocurren en Antioquia, el eje cafetero y el área metropolitana de Bucaramanga. En general las formulaciones tienden a ser menores en Bogotá, la región Caribe y el sur occidente del país.
Los profesionales formularon 115 de las 233 diferentes marcas de productos nutricionales registrados en MIPRES. Los 20 productos más formulados tienen una participación de 72% en términos de número de pacientes. De los 20 productos más formulados, 14 pertenecen al mismo laboratorio (Abbott), el cual concentra 61% del total del mercado. El Ensure, con ocho presentaciones diferentes, concentra 37% de los pacientes.
Dentro de los productos Ensure, el Ensure en polvo y el Ensure HN son los más formulados, con participaciones, al interior de la marca, de 24 y 17% respectivamente. 
Finalmente, una auditoria preliminar mostró que 70% de los pacientes formulados tuvo una justificación adecuada. Una auditoria posterior examinará las dosis entregadas, sobre todo en el ámbito ambulatorio, con el fin de detectar posibles abusos.

sábado, agosto 19, 2017

Estadísticas descriptivas MIPRES: uso de la Somatropina (hormona de crecimiento)

El MIPRES es un aplicativo que permite la formulación de medicamentos, dispositivos, procedimientos y servicios sociales complementarios que no hacen parte del plan de beneficios, esto es, aquellos que (de manera transitoria o permanente) están por fuera de la protección colectiva del derecho fundamental a la salud. El MIPRES busca la protección individual del derecho por medio de la formulación y dispensación oportuna de tecnologías. Las formulaciones son cubiertas por una bolsa común, por un fondo estatal: los recursos disponibles para este año alcanzan 2,5 billones de pesos.

Esta forma de aseguramiento social requiere, para lograr un equilibrio entre necesidades y posibilidades, de un manejo responsable y transparente de los recursos. Los medicamentos prescritos, por ejemplo, deben justificarse adecuadamente y obedecer a criterios de costo-efectividad (entre otros). Cualquier uso de recursos públicos debe ser analizado, escudriñado en detalle. No con un ánimo fiscalizador, pero sí con la intención de promover la rendición de cuentas,  la responsabilidad y la autorregulación. 

Esta entrada es la primera de una serie larga que examinará los patrones de prescripción de MIPRES. La entrada describe de manera sucinta, por medio de cinco gráficos, la prescripción de la hormona de crecimiento somatropina. El primer gráfico muestra el número de prescripciones mensuales. MIPRES comenzó a funcionar de manera obligatoria a partir del mes de abril. Las cantidades de los meses iniciales, por lo tanto, no son representativas del uso, contienen un subregistro. El número de prescripciones mensuales parece haberse estabilizado en una cifra cercana a mil.
Como era de esperase (y tal como corresponde con la indicación aprobada por el INVIMA), 98% de las prescripciones corresponden a pacientes entre 2 y 18 años de edad.
La distribución de las prescripciones por decil de ingreso, calculado con base en el Ingreso Base de Cotización (IBC), es bastante uniforme: es solo levemente menor en el primer decil que en el último, por ejemplo. Ricos y pobres se benefician por igual. Cabe señalar que el medicamento fue formulado a pacientes con un IBC de 18 millones de pesos (la Corte Constitucional ha insistido en que pacientes con capacidad de pago deben contribuir parcialmente en el pago de estos medicamentos).
La distribución por EPS (medida como el número  de pacientes con formulación por cada 10 mil afiliados) no es uniforme. La prescripción es tres veces más frecuente en EPS Sura, Sanitas y Aliansalud que en la Nueva EPS o SOS, por ejemplo. Estas diferencias pueden estar explicadas, a su vez, por diferencias en el comportamiento de los prescriptores asociados con las diferentes EPS. 
El grupo técnico de ADRES hizo un análisis exhaustivo del comportamiento de los 20 mayores prescriptores en el mes de junio. El análisis tuvo en cuenta la indicación de uso aprobada por el Invima y la FDA. El grupo identificó grandes (y preocupantes) diferencias en la calidad de las justificaciones registradas por MIPRES. Mientras para algunos médicos 80% de las justificaciones registradas en cada formulación son precisas y bien hechas, para otros el porcentaje en cuestión no llega a 10%. Violando las normas, algunas prescripciones se hicieron por marca específica, no por principio activo. Diez prescriptores concentran más de 40% del total de prescripciones en todo el país.

miércoles, agosto 02, 2017

En defensa de la filosofía

La relación entre la teoría y la práctica (entre la reflexión y la acción) siempre es inestable, conflictiva. Muchos ven en la reflexión una actitud diletante. Otras (más pocos) ven en la acción una forma de evadir el fondo de los problemas. Puede haber una retórica especulativa que se queda en la carreta. Pero también una retórica de la acción que desconoce la complejidad. Ante los problemas sociales (acuciantes todos), no conviene la pasividad reflexiva (quedarse en el mismo sitio), pero tampoco la actividad irreflexiva (correr sin dirección).

Yo creo en la importancia de las ideas, de la reflexión y, si se quiere, de la filosofía. Creo que, en las discusiones públicas, falta un mejor conocimiento y entendimiento de los problemas. Muchas veces se confunden las causas con las consecuencias. Otras se evaden los debates complejos (trágicos). Otras más se ignoran los dilemas éticos. En los debates sobre el sistema de salud, estas tendencias suelen ser más acentuadas. 

Quiero rescatar la importancia de la filosofía y, en particular, de cuatro reflexiones fundamentales para entender los problemas del presente y construir un mejor futuro para nuestro sistema de salud. No son las únicas, pero son en mi opinión imprescindibles. 

Tragedia de los comunes: nuestro sistema de salud, mucho más que en otros países de la región, es una bolsa común, una gran “vaca” a la que aportamos nuestras contribuciones e impuestos. La salud la pagamos colectivamente. Este hecho resuelve un problema de equidad y acceso, pero genera al mismo tiempo un problema diferente, de incentivos, una tendencia al sobreconsumo o la sobrexplotacion, como ocurre típicamente con el uso de recursos y áreas comunes. El caso de Mipres es paradigmático. La bolsa es de 2,5 billones y está destinada a pagar por medicamentos innovadores y servicios complementarios a la salud que no hacen parte del plan de beneficios. Cada prescriptor está beneficiando a un paciente particular, pero restándole potenciales beneficios a los demás pacientes. Es un dilema inquietante y tiene mucho que ver con los problemas financieros del sistema de salud. Mejores incentivos, mayor conciencia del problema y mayor transparencia son aspectos claves en este contexto. 

Ingeniería social utopista vs. gradualista: muchos conciben los problemas sociales como grandes debates ideológicos: si tan solo desapareciera el negocio o la injerencia estatal, esto es, el Estado como remedio esencial o patología irremediable. Yo prefiero una visión distinta, que no parte de cero, que tiene en cuenta las capacidades de la sociedad, el know-how colectivo que unas veces reside en el sector público y otras en el privado. Los esfuerzos reformistas deben reconocer las capacidades y potenciarlas. Sea lo que fuere, la discusión filosófica sobre el énfasis y el alcance de la reforma a la salud es fundamental. Yo seguiré defendiendo la ingeniería social gradualista (el término es de Karl Popper) y combatiendo el utopismo y la simplificación ideológica.

¿Cuánto vale un año de vida saludable?: no es una pregunta fácil, pero es inevitable. ¿Debe el sistema de salud pagar por un medicamento que cuesta cientos de millones de pesos y brinda, a lo sumo, unas semanas más de sobre vida? Más que responder si o no, los sistemas de salud, en todo el mundo, han establecido (con mayor o menor éxito) procedimientos participativos para lidiar con este dilema ético. En Colombia, la Ley Estatutaria da algunas pistas, pero no nos brinda todas las respuestas. Con frecuencia, el dilema debe ser resuelto por el profesional de la salud, por una junta de profesionales, por los jueces o por todos conjuntamente, de manera tal que se tengan en cuenta las circunstancias de cada caso particular y la tragedia de los comunes descrita anteriormente. 

Las dificultades de comparar costos y beneficios: a las vacunas, las becas crédito, las campañas preventivas, se sumarán pronto el tamizaje neonatal y otras obligaciones legales. ¿Cómo hacerlo? Por medio de mayores recursos por supuesto, pero las restricciones presupuestales son una realidad inmanente de la función pública. Toca escoger, al menos el margen. El problema es que el análisis costo-beneficio está lleno de supuestos cuestionables y discrepa con frecuencia de las valoraciones sociales. En general, los enfoques meramente utilitaristas son equivocados, pero también lo son aquellos que abogan por mayores beneficios a cualquier costo. La claridad conceptual y filosófica vuelve a ser, como en los casos anteriores, fundamental. 

miércoles, julio 26, 2017

Estamos contigo

Pasa todos los días. Probablemente un periodista o director recibe una denuncia. Un reportero acude entonces presuroso (no hay tiempo que perder). La cámara recoge luego el testimonio que casi siempre es el mismo: la queja por la falta de atención oportuna o por la negación de un procedimiento, un medicamento o (en este caso) una prótesis. La narrativa es simple, toma la forma de una fábula, de un conflicto entre el bien y el mal: la victima inerme que se enfrenta al lucro indebido, a la corrupción o a la indiferencia burocrática. 

No hay ninguna pretensión de equilibrio. Raras veces se recurre a una fuente adicional. Pero sobre todo hay una carencia absoluta de contexto, análisis e investigación. En el caso en cuestión, por ejemplo, sería conveniente presentar una explicación (somera) sobre la cobertura del sistema de salud: existe un plan de beneficios claramente estipulado que es responsabilidad de las EPS, un conjunto de medicamentos, procedimientos y servicios complementarios que son responsabilidad del Fosyga (esto es, del Estado directamente) y un conjunto de exclusiones. Aquí puede leerse una explicación del asunto.

La prótesis representa un caso complejo. No es una responsabilidad de las EPS. Tampoco del Estado directamente (no puede formularse por medio de MIPRES). Pero tampoco ha sido excluida. Usualmente es pagada con los recursos del Sistema de salud solo si existe una tutela. En la gran mayoría de los países del mundo, este tipo de prótesis no hace parte de la responsabilidad de los sistemas de salud. Son asumidas por las agencias deportivas, por programas de bienestar social o por fundaciones privadas. En fin, el tema es difícil pues existen dudas sobre si en este caso la responsabilidad es del sistema de salud, del Estado en general o de la sociedad como un todo.

Toda esta complejidad se soslaya. Complicaría la fábula, la narrativa facilista que reduce todo a un asunto de víctimas y victimarios. Las reflexiones más complejas, de carácter ético y técnico, no tienen cabida en el formato ya definido. Se omiten de manera deliberada. Por conveniencia o audiencia. Las fabulas se entienden más fácilmente. La indignación vende más que el análisis. Hace un tiempo, el columnista americano David Brooks propuso una clasificación interesante. Habló de dos enfoques opuestos: “engaged” y “detached”. Comprometido e imparcial, podría traducirse. Ambos enfoques deben estar presentes en el periodismo, sugería Brooks. Infortunadamente el segundo es cada vez más raro, menos recurrido.

En mi opinión, estas notas no son periodismo, no tienen una pretensión de verosimilitud, ni tampoco una intención de equilibrio, ni mucho menos un afán escrutador o una finalidad de llegar al fondo del asunto o una mínima curiosidad que trascienda la denuncia y el testimonio. Constituyen más bien una suerte de etnografía oportunista o, para ser más benévolos, una forma de servicio social o actividad comunitaria o demagogia con cámaras (“estamos contigo”). Tristemente estas formas de "no periodismo" son cada vez más frecuentes en los espacios periodísticos. Puede ser la demanda, la tiranía de la audiencia. O la oferta, la inevitable levedad de la reportería diaria. Sea lo que fuere, llegaron para quedarse.

viernes, julio 14, 2017

La epidemia de cesáreas


  1. El aumento de la tasa de cesárea, particularmente desde mediados de la década anterior, ha sido notable.  La tasa de cesáreas en Colombia pasó a ser una de las mayores del mundo.
  2. El aumento no ha sido uniforme a lo largo y ancho del país. Por el contrario, se ha concentrado en la región Caribe. En el departamento de Caldas, por ejemplo, la tasa no supera el 30%; en el departamento del Atlántico supera con creces el 70%. Estas diferencias regionales poco tienen que ver con diferencias demográficas o epidemiológicas y obedecen, por el contrario, a diferencias en los protocolos médicos y en las expectativas y preferencias de la gente.
  3. El crecimiento de las diferencias regionales ha sido también notable. Mientras la tasa de cesárea se multiplicó por dos o incluso por tres en los departamentos de la región Caribe, apenas aumentó levemente en Antioquia y los departamentos del eje cafetero. Esta divergencia no puede explicarse por causas epidemiológicas, demográficas o socioeconómicas.
  4. La educación de la madre está asociada positivamente con la decisión de tener un parto por cesárea. La probabilidad en cuestión es casi 15 puntos porcentuales mayor en una madre con educación superior que en una madre sin educación. Esta diferencia no se explica por diferencias subyacentes en las condiciones de salud o en el acceso a servicios. Y parece reflejar, más bien, diferencias en las preferencias y expectativas de las mujeres.
  5. Tampoco parecen existir grandes diferencias por tipo de afiliación. Una vez se tienen en cuenta las condiciones socioeconómicas y de salud, las tasas son similares, por ejemplo, entre las madres afiliadas al Régimen Contributivo y las afiliadas al Régimen Subsidiado.
Los hechos anteriores sugieren que, detrás de la epidemia de cesáreas, subyace un fenómeno de contagio social, esto es, un cambio en las expectativas y preferencias de la población que coincide (y retroalimenta) un cambio en los protocolos médicos. Ocurre, así, una dinámica de refuerzo mutuo: las mayores tasas de cesárea aumentan las expectativas y preferencias, lo que lleva, a su vez, a unas mayores tasas. La metáfora de una epidemia es adecuada en este caso. El contagio (social) es evidente.

Las implicaciones de las tendencias anteriores son sustanciales. Las más obvias son las financieras: la epidemia de cesáreas constituye un lastre para las finanzas del sistema de salud.  Pero las más evidentes son las de salud: las cifras sugieren que muchas cesáreas son injustificadas, esto es, que constituyen un caso casi paradigmático de sobretratamiento, lo cual tiene, en general, consecuencias adversas sobre la salud de la población.

(Las cifras de esta entrada fueron tomadas del trabajo de Alfonso E.A., Arcila A., Latorre M.L., “Atlas de variaciones geográficas en salud de Colombia”, elaborado por el Banco Mundial para el Ministerio de Salud y Protección Social).

viernes, junio 16, 2017

En busca de la coherencia

(Presentación en el Foro Farmacéutico de la ANDI, junio 15 de 2017)

En varios foros, reuniones, charlas y conferencias he reciclado una vieja cita del filósofo español Fernando Savater 

Si hubiera que señalar en una sola frase aquello en lo que todos estamos de acuerdo, los entendidos y los profanos, los optimistas y los pesimistas, las izquierdas y las derechas; si hubiera que proponer un lema que aunase los estamentos más dispares y las ideologías más divergentes, bastaría con decir: vivimos en plena crisis. La verdad es que si nos quitan la crisis ya no sabríamos de dónde agarrarnos.

Seguimos en crisis. Pero hoy quiero proponer una interpretación distinta. No voy a decir que la crisis ya pasó, sería inexacto. Pero sí quiero decir de manera clara y vehemente que lo peor ya quedó atrás, que estamos en un momento de transición y recuperación, que vamos a salir adelante y que el sistema de salud de Colombia será lo que tiene que ser: un orgullo para Colombia y un ejemplo para la región.

Esta no es una afirmación gratuita. Ni una muestra de optimismo edulcorado. Quiero darles diez razones de optimismo sobre el sistema de salud en Colombia.

Primera razón: los mejores resultados en salud. La última Encuesta Nacional de Demografía y Salud  mostró, por ejemplo, una disminución sustancial en la mortalidad infantil y el embarazo adolescente, entre otras variables. La mayoría de los indicadores trazadores de salud pública ha mejorado en los últimos años. La disminución de la pobreza, la mejoría en las condiciones sociales, el aumento de las coberturas de aseguramiento han redundado en una mejor salud para los colombianos. Algunos insisten en negar los hechos o en fabricar los suyos. Pero los hechos son insoslayables.

Segunda razón: la consolidación institucional del sector. Con la creación de ADRES culminó un proceso de fortalecimiento institucional del sector. Las funciones regulatorias se han tecnificado. Varios instrumentos financieros, desde la compra de cartera hasta los bonos convertibles enacciones, se han puesto en práctica. Todas las cabezas de las instituciones han llegado por mérito. La politiquería está en retirada. Hemos consolidado una suerte de fortín tecnocrático. En suma, la rectoría se ha fortalecido.

Tercera: la depuración sectorial. Los años previos han sido duros. Las liquidaciones de Selvasalud, Saludcondor, Solsalud, Manexka, Humanavivir, Goldengroup, Caprecom y Saludcoop han tenidos consecuencias financieras sustanciales y previsibles. No lo podemos negar. Pero hoy existe una ruta de recuperación marcada por el Decreto 2702 de 2014. La venta de Cafesalud (que va a darse) permitirá pasar una página de desazón e incertidumbre. Las fusiones marcarán la pauta en los próximos años. Las realidades económicas dictarán algunas realidades regulatorias. El sector seguirá cambiando. Pero la recuperación es ya una realidad vislumbrable, un hecho no solo posible, sino también probable. 

Cuarta: la mayor coherencia en la definición de los beneficios. Uno de los problemas históricos de nuestro sistema ha sido la falta de claridad sobre sus beneficios y la falta de coherencia entre los beneficios ofrecidos y recursos dispuestos. La reglamentación de la Ley Estatutaria nos ha permitido avanzar en el sentido de la coherencia. Hoy podemos hablar de tres capas distintas. La primera comprende los beneficios que garantizan la protección colectiva del derecho a la salud, financiados con cargo a la unidad de pago por capitación (UPC). La segunda, los beneficios que garantizan la protección individual del derecho, ordenados mediante el aplicativo MIPRES y financiados directamente con recursos públicos. Y la tercera las exclusiones, las cuales deben cumplir los criterios establecidos en la ley y surtir una discusión con expertos y pacientes. Sea lo que fuere, el sector se está moviendo, por primer vez en años, en el sentido de la coherencia.  

Para consolidar este proceso, faltan algunas cosas. Por ejemplo, una reforma a la Ley 715 de 2001 que unifique, para los regímenes Contributivo y Subsidiado, los pagos ordenados por MIPRES y elimine las incertidumbres actuales. Pero algo tenemos que dejarle al próximo gobierno.

Quinta: el fortalecimiento de la política farmacéutica. En los últimos años hemos avanzado decididamente en la consolidación de la política farmacéutica. Hace siete años, la política farmacéutica era apenas una idea, un conjunto de intenciones. Hoy es ya una política con resultados concretos y legitimidad social. El control de precios, las compras centralizadas, los avances en la promoción de la competencia y la transparencia han aportado a la sostenibilidad del sistema y a la democratización del acceso. Todavía hay elementos inciertos o indefinidos. Pero los avances son innegables. No siempre todos han quedado contentos. Leviatán tiene sus maneras. Pero de eso trata, de buscar un equilibrio que privilegie lo colectivo sobre lo individual.

Sexta: la garantía del financiamiento. La Ley Estatutaria tiene una implicación fundamental que no ha sido enfatizado lo suficiente, a saber: el cierre financiero del sector debe estar garantizado, no puede estar sujeto al arbitrio o la priorización del Ministerio de Hacienda o el Congreso de la República. Esta implicación ya ha comenzado a permear los estamentos políticos y económicos. Espero que se afiance también jurisprudencialmente. La última reforma tributaria garantizó recursos sustanciales. Pero tenemos que seguir defendiendo, con ahínco, la idea de una garantía constitucional a los recursos del sector.

Séptima: la preponderancia de los modelos de atención. Los experimentos de Guainía, de Antioquia con Saviasalud, de Bogotá, de varios municipios del Cauca, de algunas EPS y muchos otros más, sugieren que el sistema se está transformado de abajo hacia arriba, que el MIAS (o Modelo Integral de Atención en Salud) está siendo adoptado e interiorizado y que muchos actores entendieron que la verdadera reforma a la salud se construye desde la prestación básica hacia arriba y no en sentido contrario. También existe hoy mayor conciencia sobre la necesidad de trabajar en redes y de poner en práctica mecanismos de pago innovadores.

Octava: el progreso en las políticas de prevención. La aprobación de los impuestos al tabaco, reconocida recientemente por la OMS, la misma discusión sobre los impuestos a las bebidas azucaradas y el relanzamiento de la vacuna contra el VPH, entre otras medidas, constituyen un avance significativo en las políticas preventivas. Las bases están sentadas para que Colombia se convierta en un ejemplo de intervenciones de salud pública en toda la región. Ya no es válido decir que las políticas preventivas estén abandonadas.

Novena: hay una mayor convergencia de opiniones. Por muchas razones, históricas algunas, de economía política otras, el debate de este sector ha sido destructivo. Pugnaz. Fundamentalista. Casi el paradigma de un juego de suma cero. Estamos lejos de un acuerdo. El conflicto es inevitable. Pero entre los agentes del sector, en los organismos de control y en las altas cortes percibo cierta convergencia o, al menos, una tendencia a la búsqueda de acuerdos posibles y consensos parciales. No se trata de no tener conflictos, sino de tener mejores conflictos. Hoy tenemos más conciencia de que enfrentamos un problema complejo de acción colectiva que debemos resolver entre todos. 

Décima y última razón. Es la más fácil. El auditorio está lleno. Miren hacia a sus lados y se darán cuenta de que tenemos de sobra talento y empuje para salir adelante, para mostrarle al mundo entero un ejemplo de construcción de equidad y bienestar y para construir un mejor sistema de salud.